Raport końcowy PKBWL dotyczący wypadku wiatrakowca Twister w Jarosławcu

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych opublikowała raport końcowy z wypadku wiatrakowca Twister (znaki rejestracyjne A21MMS), do którego doszło 23 lipca 2014 r. w miejscowości Jarosławiec, gm. Postomino, pow. sławieński. W wyniku zdarzenia pilot poniósł śmierć, natomiast wiatrakowiec uległ całkowitemu zniszczeniu.

W raporcie 1160/14 czytamy:

"W dniach pomiędzy 11 a 13 lipca 2014 r. (według zeznań członka rodziny), pilot wraz z członkiem rodziny przybyli z miejsca stałego zamieszkania do swojej kwatery letniskowej w Jezierzanach. Na specjalnie przygotowanej lawecie mężczyźni przywieźli wiatrakowiec Twister, na którym pilot od momentu przyjazdu do Jezierzan zaczął wykonywać loty. Według zeznań członka rodziny, w dniu 22.07.2014 r. około godziny 14.00, pilot podczas rozmowy przekazał mu, że zrobił przegląd wiatrakowca i sprawdził pogodę.

W dniu 23.07.2014 r. na terenie kwatery letniskowej pilot wykonał przegląd wiatrakowca, a następnie przekołował nim na łąkę (własność jednego z członków rodziny), oddaloną około 600 m od posesji. Kołowanie odbywało się pomiędzy zabudowaniami miejscowości, co według relacji mieszkańców było bardzo uciążliwe ze względu na hałas od napędzającego śmigła oraz stanowiło duże zagrożenie dla poruszających się ludzi. Następnie wiatrakowiec wyjeżdżał na drogę lokalną, łączącą Sławno z Jarosławcem, którą kołował ponad 400 m na miejsce startu (rys. 1).

Pilot stwarzał tym dodatkowe zagrożenie dla ruchu pojazdów poruszających się w rejonie nadmorskiego kurortu w pełni sezonu letniego. Z łąki pilot wykonywał loty „zapoznawcze wiatrakowcem” dla osób zgłaszających chęć odbycia takiego lotu. Informował o tym duży baner ogłoszeniowy w miejscu, skąd były wykonywane loty oraz rozmieszczone w różnych miejscach ogłoszenia z podanym numerem telefonu.

Rys. 1. Trasa kołowania wiatrakowca na mapie Google Earth

Po przygotowaniu wiatrakowca do lotu, około godziny 15.45 pilot wystartował do pierwszego w tym dniu lotu. Według zeznań świadka (członka rodziny) na tzw. „pierwsze loty” w danym dniu, pilot nikogo nie zabierał na pokład wiatrakowca. Takie loty zazwyczaj trwały około 10 minut i przebiegały po stałej trasie: w kierunku jeziora Wicko, następnie wzdłuż nadmorskiej linii brzegowej do Jarosławca, po czym wiatrakowiec wracał na miejsce startu w Jezierzanach. Start do lotu, w którym zaistniał wypadek odbył się pod wiatr, w kierunku jeziora Wicko i dalej po stałej trasie. W rejonie przystani rybackiej w Jarosławcu w odległości około 50 m od linii brzegowej, wiatrakowiec zderzył się z powierzchnią morza (rys. 2, 5). W wyniku zdarzenia pilot poniósł śmierć, natomiast wiatrakowiec uległ całkowitemu zniszczeniu.

Z informacji przekazanej przez PAŻP wynika, że lot wiatrakowca odbywał się bez łączności radiowej z ATS (Air Traffic Services), w aktywnej strefie EPD53 (GND-2000 ft alt). Nie było również wcześniej zgłoszonej żadnej informacji ze strony załogi o planowanych lotach w tym rejonie.”

Rys. 2. Miejsce startu i prawdopodobna trasa lotu (według właściciela-współbudowniczego wiatrakowca) oraz miejsce upadku wiatrakowca do morza, w rejonie plaży (mapa Google Earth)

Analiza stanu pogody
W dniu 23 lipca 2014 roku Europa północna, Wyspy Brytyjskie, Francja północno-zachodnia, kraje Beneluksu oraz Niemcy północne i środkowe, a także Polska zachodnia i północna pozostawały pod wpływem wyżu z ośrodkiem 1029 hPa nad południowymi akwenami Morza Norweskiego, w ciepłym i suchym powietrzu polarnym. Pozostała część kontynentu znajdowała się w obszarze niskiego ciśnienia, tworzonego przez płytkie niże znad Hiszpanii i Rumunii. Front okluzji znajdujący się na północnych obrzeżach niżu znad Rumunii, na odcinku od Kubania aż po pogranicze ukraińsko-węgierskie miał tendencję do powolnego przemieszczania się na północny zachód. Natomiast zachodni odcinek frontu sięgający aż po Alpy przesuwał się na południe.

Mapa przedstawiająca analizę synoptyczną IMGW z godz.12.00 UTC w dniu 23.07.2014 r.

Ustalenia Komisji.
Komisja ustaliła następujące fakty:

Pilot posiadał ważne Świadectwo kwalifikacji Ultralight / Microlight Aviation Pilot License and IPCP, z uprawnieniami pilota PRW, ważne Świadectwo kwalifikacji mechanika poświadczenia obsługi statków powietrznych, z uprawnieniem TR(AG), ważne Świadectwo ogólne operatora radiotelefonisty oraz aktualne orzeczenie lotniczo-lekarskie;
Wiatrakowiec Twister został zarejestrowany w ASC (Aero Sports Connection Inc.) w dniu 09.12.2012 r. na znakach A21MMS. W dniu 11.04.2013 r. Twister uzyskał zgodę ULC na stały pobyt i eksploatację obcego statku powietrznego w Rzeczpospolitej Polskiej przez okres dłuższy niż 3 miesiące i został wpisany do ewidencji Wydziału Rejestru Cywilnych Statków Powietrznych, z zastrzeżeniem, że wygaśnięcie ważności ubezpieczenia lotniczego, świadectwa kwalifikacji lub świadectwa zdatności do lotu statku powietrznego skutkuje zakazem wykonywania lotów.
Wiatrakowiec posiadał ważne ubezpieczenie lotnicze;
Właściciel statku powietrznego na etapie prowadzenia procesu badawczego nie przedstawił Komisji dokumentów związanych z budową, eksploatacją i zdatnością do lotu wiatrakowca;
Budowa wiatrakowca była objęta nadzorem ULC i proces ten nie został zakończony;
ULC nie wydał budowniczym wiatrakowca pozwolenia na wykonywanie lotów ani prób w locie;
Wiatrakowiec nie miał Instrukcji Użytkowania w Locie oraz Instrukcji Obsługi Technicznej;
Budowniczowie wiatrakowca dokonali modyfikacji głowicy wirnika nośnego, czego nie dopuszcza jej producent;
Modyfikacja głowicy wirnika nośnego wiatrakowca, a w szczególności jego hamulca, miała wpływ na przebieg zdarzenia;
Lot wiatrakowca odbywał się bez uzgodnienia i bez łączności radiowej ze służbami ruchu lotniczego, wewnątrz aktywnej strefy EPD53 (GND-2000 ft alt);
Warunki atmosferyczne mogły mieć wpływ na zaistnienie zdarzenia;
Pilot nie był pod wpływem alkoholu.

Przyczyna wypadku.
Utrata przez pilota kontroli nad wiatrakowcem podczas lotu w warunkach turbulentnej atmosfery, co wytrąciło statek powietrzny z lotu ustalonego, skutkiem czego była destrukcja głowicy wirnika nośnego i rozbicie się wiatrakowca.

Okolicznościami sprzyjającymi zaistnieniu wypadku lotniczego były:

Niezakończenie procesu certyfikacji wiatrakowca, skutkujące brakiem prób naziemnych, prób w locie oraz oblotu wiatrakowca;
Brak Instrukcji Użytkowania w Locie i Instrukcji Obsługi Technicznej wiatrakowca wraz z jego danymi osiągowymi i ograniczeniami;
Możliwe wykonanie przez pilota nietypowego manewru wiatrakowcem, podyktowane chęcią zaimponowania obserwującym;
Niepełna analiza warunków atmosferycznych przez pilota przed podjęciem decyzji o wykonaniu lotu;
Niewielkie doświadczenie pilota w wykonywaniu lotów na wiatrakowcach w specyficznych warunkach (turbulencja; ukształtowanie terenu – nadmorski klif porośnięty wysokimi drzewami; zróżnicowanie podłoża – woda, nagrzana plaża).

Zalecenia dotyczące bezpieczeństwa.
Po zakończonym badaniu PKBWL nie sformułowała zaleceń dotyczących bezpieczeństwa.

Komentarz Komisji:
Komisja zwraca uwagę, że nie powinno dojść do sytuacji, w której statek powietrzny zarejestrowany poza granicami kraju, uzyskał zgodę ULC na stały pobyt i eksploatację obcego statku powietrznego w Rzeczpospolitej Polskiej przez okres dłuższy niż 3 miesiące oraz został wpisany do ewidencji Wydziału Rejestru Cywilnych Statków Powietrznych, bez przedstawienia ważnego świadectwa zdatności do lotu.

Raport końcowy 1160/14