Raport końcowy PKBWL dotyczący wypadku Cirrusa SR-22 SP-IKP

istotne

29 maja, Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych opublikowała raport końcowy (1460/11) dotyczący katastrofy samolotu Cirrus SR22 (znaki rejestracyjne SP-IKP), który miał miejsce 13 listopada 2011 r. w miejscowości Żyglin k. Tarnowskich Gór. W zdarzeniu śmierć poniosły wszystkie cztery osoby przebywające na pokładzie statku powietrznego.

Opis zdarzenia:

Pilot samolotowy turystyczny, wykonywał na samolocie Cirrus SR22 przelot, wg przepisów VFR, po trasie Wenecja-Lido (LIPV) – Katowice-Muchowiec (EPKM). Ze względu na trudne warunki atmosferyczne lądowanie na lotnisku docelowym nie było możliwe. Pilot po uzgodnieniu z FIS Kraków postanowił lądować na lotnisku Katowice-Pyrzowice (EPKT) wg systemu ILS. Po nawiązaniu łączności z organem kontroli zbliżania APP (EPKK) pilot zgłosił możliwość lądowania na EPKT z wykorzystaniem systemu ILS i otrzymał na to zgodę. Po wektorowaniu do punktu nawigacyjnego KTC i nieudanym podejściu do lądowania na drodze startowej DS27 w EPKT, pilot zgłosił sytuację w niebezpieczeństwie, a po chwili, o godzinie 18.21 UTC, samolot zniknął z ekranu radarowego. Około godziny 19.25 UTC zlokalizowano wrak samolotu w lesie koło m. Żyglin. Pilot i trójka pasażerów znajdujących się na pokładzie ponieśli śmierć na miejscu zdarzenia.

Samolot zderzył się z wierzchołkami drzew w locie ślizgowym, z niewielkim przechyleniem i niepracującym silnikiem. Jest to teren płaski, zalesiony, drzewostanem iglastym z przewagą sosny.

Trajektoria ostatniego odcinka trasy lotu, pokazująca nieudane podejście wg ILS do DS27 lotniska EPKT oraz odejście na drugi krąg i dolot do miejsca wypadku [tło: Google Earth]

Miejsce wypadku było usytuowane w odległości ok. 8550 m od punktu ARP lotniska EPKT, ok. 109 m na wschód od drogi wojewódzkiej nr 912, prowadzącej do Miasteczka Śląskiego. Współrzędne geograficzne miejsca wypadku: N 50º27’54’’; E 018º40’20’’. Elewacja miejsca wypadku 305 m.

Samolot zderzył się z wierzchołkami sosnowego lasu lecąc z prędkością 87 kts TAS, z kursem 87o, przy 12º przechylenia na prawe skrzydło. Pierwszymi elementami samolotu, które odpadły od konstrukcji były lotka i końcówka prawego skrzydła. Następnie samolot zagłębiając się w korony drzew utracił także końcówkę lewego skrzydła razem z lotką. Zagłębiając się w las pokrycie skrzydeł wraz z integralnymi zbiornikami paliwa i żebrami odpadło, a przy kadłubie pozostały tylko szczątki dźwigarów. Po zderzeniu skrzydeł z konarami i pniami drzew paliwo znajdujące się w zbiornikach integralnych zostało rozpylone w otoczeniu. W miejscu upadku wraku nie stwierdzono obecności paliwa. Rozrzut elementów skrzydeł, które odpadły od samolotu ułożył się w kierunku wschodnim na długości ok. 40 m. Kadłub, od którego zostało oderwane usterzenie ogonowe upadł na ziemię obrócony w kierunku ok. 220º.

Szczątki kadłuba, dźwigara prawego skrzydła i usterzenia (na pierwszym planie). Widok w kierunku, w przybliżeniu, przeciwnym do kierunku lotu

Wg notatki służbowej dyżurnego operacyjnego portu (DOP) „Akcja samolot” została ogłoszona o godzinie 18.21, po otrzymaniu informacji od kontrolera TWR o zniknięciu samolotu z ekranu radarowego. Dwa samochody lotniskowej służby ratowniczo-gaśniczej i trzy samochody straży granicznej wyjechały w teren na poszukiwanie samolotu. O godzinie 19.25 patrol policji poinformował o zlokalizowaniu miejsca zdarzenia. Przybyli na miejsce wypadku ratownicy i lekarz pogotowia ratunkowego stwierdzili zgon wszystkich czterech osób znajdujących się na pokładzie. O godzinie 19.55 DOP ogłosił zakończenie „Akcji samolot”.

Prognoza TAF dla lotniska EPKT:

TAF AMD EPKT 131601Z 1316/1324 15004 KT 3000 BKN005 TEMPO 1316/1324 1500BR PROB40 1316/1324 BKN002 PROB30 TEMPO 1318/1324 0600 FZFG=

KOREKTA z godz. 16.01 UTC, ważność 16.00-24.00, wiatr 150/4 KT, VIS 3000 zamglenie, BKN 150 m, okresami między 16.00-24.00 VIS 1500 m zamglenie, prawdopodobieństwo 40% miedzy 16.00-24.00 BKN 60 m, okresami z prawdopodobieństwem 30% między 18.00-24.00 VIS 600 m mgła marznąca.

Ta prognoza, a szczególnie korekta z godziny 16.01, przewidywała znaczne pogorszenie warunków pogodowych. Jak powyżej wskazano w rejonie bliskim planowanego miejsca lądowania były to warunki IMC.

Szczątki kadłuba, prawego skrzydła i usterzenia widziane z lewej strony ich trajektorii

Ustalenia komisji:

Pilot miał ważną licencję pilota samolotowego turystycznego;
Pilot miał ważne badania lotniczo-lekarskie;
Lot po trasie LIPV-EPKM był wykonywany na podstawie planu lotu wg VFR;
W końcowej fazie lotu ze względu na panujące warunki IMC, FPL został zmieniony na lot do EPKT, w celu wykonania podejścia wg ILS;
Pilot nie miał umiejętności wykonywania lotów w warunkach IMC i uprawnienia IR(A), o czym nie poinformował kontrolera APP EPKK;
Pilot był w treningu i regularnie wykonywał loty na samolocie Cirrus SR22, tj. na typie, na którym nastąpił wypadek;
Dla samolotu, na którym nastąpił wypadek, były wystawione ważne dokumenty dopuszczające statek powietrzny do eksploatacji, w tym ubezpieczenie lotnicze OC;
Komisji nie udało się ustalić przyczyny technicznej, z powodu której silnik mógłby przerwać pracę;
Pilot w końcowej fazie lotu prawdopodobnie nie kontrolował stanu paliwa w zbiornikach samolotu;
Pilot w sytuacji awaryjnej nie wykorzystał systemu ratunkowego CAPS zabudowanego na samolocie;
Trudne warunki atmosferyczne na końcowym odcinku trasy i w miejscu lądowania miały krytycznie niekorzystny wpływ na zaistnienie zdarzenia;
Na miejscu wypadku znaleziono różne mapy i notatki, ale nie znaleziono materiałów dokumentujących nawigacyjne i meteorologiczne przygotowanie przelotu.

Przód kadłuba samolotu, widok od czoła samolotu – widoczne śmigło, jedna zgięta łopata i dwie z niewielkimi uszkodzeniami, co świadczy o tym, że śmigło w chwili zderzenia z przeszkodą (drzewem) nie obracało się. Strzałką zaznaczona ścianka dźwigara prawego skrzydła

W trakcie badania zdarzenia lotniczego Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych ustaliła następujące przyczyny wypadku lotniczego:

Podjęcie decyzji o wlocie w strefę krytycznie niekorzystnych warunków atmosferycznych przez pilota nie posiadającego uprawnień i umiejętności do wykonywania lotów wg przepisów IFR w warunkach IMC;
Nieumiejętne wykonanie podejścia do lądowania wg systemu ILS;
Zatrzymanie pracy silnika, prawdopodobnie z powodu kontynuacji lotu bez przełączenia zaworu sterującego paliwem na zbiornik zawierający paliwo;
Nie wykorzystanie systemu ratowniczego CAPS.

Kabinowa część kadłuba, widok od tyłu. Monitor MFD wymontowany, w pozostawionym monitorze PFD widoczna wbita gałąź (żółta strzałka). Czerwoną strzałką zaznaczona ścianka dźwigara lewego skrzydła

Okolicznościami sprzyjającymi zaistnieniu zdarzenia były:

nieumiejętna obsługa pokładowych urządzeń radionawigacyjnych;
planowanie i wykonywanie lotu bez uwzględnienia niekorzystnych warunków atmosferycznych w rejonie lotniska lądowania oraz nieuwzględnienie czołowego wiatru o dużej prędkości na trasie lotu, co spowodowało istotne wydłużenie czasu lotu i zmniejszyło zapas paliwa;
brak kontroli stanu paliwa w zbiorniku, z którego był zasilany silnik, w czasie podchodzenia do lądowania;
działania pilota w warunkach narastającego stresu.

Lewa, dolna, strona tablicy przyrządów. Widoczny prędkościomierz, sztuczny horyzont i wysokościomierz

PKBWL po zakończeniu badania nie sformułowała zaleceń dotyczących bezpieczeństwa.

Album ilustracji z wypadku samolotu Cirrus SR22 dostępny jest tutaj
Pełny raport PKBWL ze zdarzenia 1460/11 dostępny jest tutaj