Niebezpieczne zbliżenie lądującego i startującego samolotu na EPWA - uchwała PKBWL

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych opublikowała uchwałę dotyczącą zdarzenia 1761/13. W dniu 9 kwietnia 2014 roku, podczas posiedzenia Komisja rozpatrywała przedstawione przez organ zarządzania przestrzenią powietrzną badania zdarzenia lotniczego z udziałem samolotów: 

Embraer 170 (E170) i Fokker 70 (F70), które wydarzyło się w dniu 7 listopada 2013 r. w przestrzeni powietrznej CTR lotniska im . F. Chopina w Warszawie (EPWA). Działając w oparciu o art. 5 ust. 3 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE)Nr 996/2010 w sprawie badania wypadków i incydentów w lotnictwie cywilnym oraz zapobiegania im oraz uchylające dyrektywę 94/56/WE (Dz. U. UE. L. z 2010 r., Nr 295, poz. 35), Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych przyjęła ustalenia wyżej wymienionego podmiotu i podjęła decyzję o zakończeniu badania. 

Przebieg i okoliczności zdarzenia: 

Przerwanie podejścia do lądowania na drogę startową 11 (RWY11) przez załogę samolotu E170 z powodu nieustabilizowania samolotu. Załoga samolotu E170 zgłosiła odejścia na drugi krąg i otrzymał od kontrolera TWR (krl TWR) instrukcję wykonania odlotu zgodnie z procedurą po nieudanym podejścia (MA), co pilot potwierdził. Po odlocie E170 rozpoczął zakręt w prawo co doprowadziło do zaniżenia separacji bocznej z samolotem F70, który wykonał procedurę wznoszenia po starcie z RWY 15. 

USTALENIA 

W powyżej opisanym incydencie doszło do niebezpiecznego zbliżenia między wykonującym procedurę „MA- missed approach” E170 i startującym z RWY15 - F70. Podczas incydentu panowały niesprzyjające warunki atmosferyczne. W najbardziej krytycznym momencie tego zbliżenia (godz. 14:07:17) doszło do różnicy wysokości 600ft (E170 -2700ft, F70-2100ft) i poziomej odległości obu samolotów 0,89NM. Głównym powodem niebezpiecznego zbliżenia była niewłaściwie wykonana procedura nieudanego podejścia przez załogę samolotu E170 w wyniku, której samolot ten odszedł o ponad 1NM w prawo od osi centralnej RWY 11/29. Załogi biorące udział w incydencie posiadały wzajemnie informacje o sobie, prawdopodobnie korzystały też z informacji dostarczanych przez urządzenia TCAS. 

Na przebieg incydentu miały wpływ dodatkowe czynniki: 

1. Załoga F70 pomyłkowo ustawiła po starcie squawk 1334 zamiast 1332, co uniemożliwiło prawidłowe opisanie się jego echa na ekranie radarowym i opóźniło jego identyfikacje oraz mogło wpłynąć na opóźnienie działań naprawczych wobec powstałego zagrożenia. 

2. Zezwolenie na start dla F70 z RWY15 została wydana pomiędzy dwoma kolejno podchodzącymi do lądowania na RWY11 samolotami, gdy odległość między nimi wynosiła 4NM, podczas gdy LoA APP-TWR Warszawa jako prawidłową określa ją na poziomie 5NM. 

3. Nagrania nie potwierdziły zgłoszonych przez kontrolera TWR kłopotów z natychmiastowym przekazaniem do APP informacji o decyzji przerwania podejścia przez E170. Nie odnotowano też próby użycia środka natychmiastowej komunikacji między TWR i APP, tzw. „czerwonego telefonu”. 

4. Nagrania z radaru lotniskowego ze względu na chwilowy brak rejestracji spowodowany zmianą technologii rejestrowania były niedostępne. Brak ich ograniczył możliwość dokładniejszego zbadania przebiegu incydentu. 

5. Incydent nie został zaraportowany przez kontrolera APP. 

WNIOSKI WYNIKAJĄCE ZE ZDARZENIA 

1. Incydent został spowodowany przez nieprawidłowo wykonaną procedurę nieudanego podejścia przez załogę samolotu E170 w wyniku, której samolot znalazł się ponad 1NM z prawej strony osi centralnej RWY 11/29. 

2. Działania służb ATM mogły „złagodzić” skutki incydentu. 

3. Warunki pogodowe, takie jak: ograniczona widzialność, padający deszcz oraz informacje o tylnym wietrze na podejściu RWY 11 powinny skłaniać do szczególnie wyważonych decyzji podejmowanych przez KRL. 

4. Zachowania Kontrolerów TWR i APP, wobec wyżej opisanych błędów załogi, powinny być omówione i przedyskutowane podczas szkoleń okresowych oraz w ramach zajęć TRM celem podniesienia jakości tego typu działań wobec ewentualnych analogicznych zdarzeń w przyszłości. 

Przyczyny incydentu lotniczego: 

1. Nieprawidłowo wykonana procedura nieudanego podejścia przez załogę samolotu E170. 

2. Błędy w pracy ATM. 

Działania podjęte przez podmiot badający: 

1. Przekazać raport końcowy oraz materiały multimedialne do Działu Bezpieczeństwa Lotniczego operatora samolotu E170 w celu przeanalizowania zdarzenia oraz wykorzystania w trakcie szkoleń okresowych załóg statków powietrznych. 

2. Przekazać raport końcowy i zebrane materiały do Zespołu Szkolenia OJT Kontroli Zbliżania Warszawa w celu w celu prezentacji podczas szkoleń oraz poprawy jakości pracy KRL. 

3. Przekazać raport końcowy i zebrane materiały do Ośrodka Szkolenia Lotniczego w celu włączenia ich do zasobu (bazy danych) materiałów ze zbadanych zdarzeń wykorzystywanych przez instruktorów OSL podczas szkoleń podstawowych oraz odświeżających dla kontrolerów ruchu lotniczego.  

Komisja nie sformułowała zaleceń dotyczących bezpieczeństwa. 

Pełny tekst uchwały 1761/13 dostępny jest tutaj.