"Dowódca odczuł nagłe przepadnięcie samolotu..." - raport końcowy PKBWL z wypadku An-2 w Olsztynie

8 października, Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych opublikowała raport końcowy ze zdarzenia 805/2014. Odnosi się ono do wypadku samolotu An-2 (znaki rejestracyjne SP-FDS), który 8 czerwca br. rozbił się na terenie wysokopiennego lasu rosnącego na podejściu do pasa lotniska Olsztyn-Dajtki (EPOD), na jego południowo-wschodnim skraju. W wyniku tego zdarzenia dwóch przebywających na pokładzie pilotów nie odniosło obrażeń, jednak sama konstrukcja została w znacznym stopniu zniszczona.

W raporcie końcowym  805/2014 czytamy:

"W dniu 08 czerwca 2014 r. w Aeroklubie Warmińsko-Mazurskim mającym siedzibę na lotnisku Olsztyn-Dajtki (EPOD) zaplanowano loty na desantowanie skoczków spadochronowych. Około godziny 09.10 mechanik obsługi naziemnej rozkotwiczył samolot An-2 o znakach rozpoznawczych SP-FDZ, przeprowadził przegląd przedlotowy płatowca i zespołu napędowego. Po rozruchu silnika i uzyskaniu właściwych wartości wszystkich parametrów pracy przeprowadził jego próbę. Praca silnika i podzespołów była zgodna z instrukcją eksploatacji silnika ASza-62IR. Następnie przekołował na stanowisko tankowania, gdzie po wyłączeniu silnika zatankował do zbiorników lewego, a następnie prawego skrzydła samolotu po 100 litrów paliwa. Po zatankowaniu zgodnie z zapisem w PDT (Pokładowy Dziennik Techniczny) samolot miał 380 litrów paliwa. Następnie mechanik uzupełnił olej, dolewając 10 litrów. Wychodząc z kabiny mechanik przełączył czteropołożeniowy zawór paliwa na prawą grupę zbiorników, aby zapobiec przelewaniu się paliwa pomiędzy grupami. Po wykonaniu wyżej wymienionych czynności mechanik przedstawił PDT pilotowi, który podpisem potwierdził przyjęcie samolotu.


Lotnisko Olsztyn-Dajtki [EPOD] i jego najbliższe otoczenie. Zaznaczony kierunek podejścia i miejsce wypadku samolotu (grot żółtej strzałki).

Zgodnie ze zleceniem na loty i zgłoszonym planem lotu, pilot Aeroklubu Warmińsko-Mazurskiego miał wykonać loty, połączone ze zrzutem skoczków spadochronowych, na samolocie An-2 o znakach rozpoznawczych SP-FDZ. Drugim pilotem posiadającym stosowne uprawnienia był pilot zajmujący prawy fotel samolotu. Załoga weszła do samolotu ze spadochronami, które umieściła w miskach fotelowych i zapięła je oraz pasy bezpieczeństwa na sobie. Po zajęciu miejsca w samolocie przez spadochroniarzy i sprawdzeniu zamknięcia drzwi, dowódca samolotu uruchomił silnik i poprosił przez radio o zgodę na kołowanie do progu pasa. Wylot na desantowanie przewidywał zrzuty skoczków z wysokości 1200 i 3000 metrów.

W tym dniu był w użyciu pas trawiasty „270”, a kierowanie lotami odbywało się z kwadratu spadochronowego. W trakcie kołowania temperatury głowic cylindrów silnika i oleju uzyskały zalecane wartości. Po starcie załoga wykonała krąg z naborem wysokości do 1200 metrów i wyprowadziła samolot na linię zrzutu. Na tej wysokości wykonano drugie zajście ze względu na nie wyskoczenie skoczka. W drugim zajściu skoczek opuścił samolot i załoga rozpoczęła wznoszenie do 3000 metrów. Po uzyskaniu wysokości 3000 metrów dokonano zrzutu pozostałych skoczków i załoga zgłosiła schodzenie po północnej stronie lotniska z zamiarem wejścia w trzeci prawy zakręt do pasa trawiastego 270.


Widok miejsca wypadku w kierunku zbliżonym do kierunku podejścia. Strzałkami zaznaczono ścięcie wierzchołków drzew

Lot połączony ze zrzutem skoczków spadochronowych przebiegał bez zakłóceń. Cały lot i lądowanie wykonywał dowódca statku powietrznego. Podczas schodzenia samolotu z prędkością 180 km/h, silnik przy minimalnym ładowaniu pracował na obrotach jałowych, a śmigło wiatrakowało.

Ze słyszanej korespondencji radiowej prowadzonej na lotnisku dowódca zorientował się, że w trzecim prawym zakręcie do lądowania znajduje się samolot Jak-12, który oczekiwał na wylądowanie skoczków i otrzymał pierwszeństwo do lądowania. W celu uzyskania separacji pomiędzy lądującymi samolotami, pilot An-2 odchylił się w lewo, aby dać wystarczająco dużo czasu na wylądowanie i skołowanie z pasa samolotu Jak-12. Dowódca zgłosił wejście w krąg do trzeciego prawego zakrętu na wysokości 600 metrów zniżając się z prędkością 160 km/h i po wykonaniu czwartego zakrętu na wysokości 150 metrów, ustawił samolot do lądowania na kierunku 2700 z prędkością około 150 km/h.

Na prostej do lądowania dowódca wypuścił klapy na 150 i zwiększył ciśnienie ładowania lecz silnik nie zareagował. Dowódca dwukrotnie zwiększył ciśnienie ładowania na maksymalne i obserwując ponowny brak reakcji silnika zmniejszył prędkość podejścia do około 95 km/h, by przelecieć lotem ślizgowym z niepracującym silnikiem nad wysokimi drzewami, rosnącymi na podejściu do pasa lądowania. Będąc na wysokości około 30 metrów dowódca odczuł nagłe przepadnięcie samolotu, co było następstwem schowania przez drugiego pilota klap wychylonych do lądowania. Zaistniały stan wymusił na dowódcy skierowanie samolotu w kierunku małej przesieki, a raczej luki między wysokimi drzewami. Będąc tuż nad drzewami wysokopiennego lasu dowódca ściągnął ster wysokości na siebie i na maksymalnie zmniejszonej prędkości zderzył się z drzewami, w odległości około 140 metrów od skraju lotniska i na wysokości ok.6-8 m nad powierzchnią ziemi.

W wyniku zderzenia z pniami drzew samolot uległ zniszczeniu, a załoga po wykonaniu czynności wyłączania urządzeń opuściła samolot o własnych siłach nie odnosząc obrażeń".


                    Widok samolotu ¾ od tyłu z lewej strony. Strzałkami zaznaczone uszkodzenia drzew

Stwierdzenia i ustalenia Zespołu badawczego PKBWL:

• zawór czteropołożeniowy instalacji paliwowej w chwili zdarzenia znajdował się w pozycji „prawe otwarte” (do startu i lądowania zawór powinien być ustawiony na „zbiorniki otwarte”, a w trakcie lotu przełączany na grupy w zależności od wypracowania paliwa w poszczególnych grupach zbiorników),
• po włączeniu akumulatora zapaliły się obie lampki sygnalizujące brak paliwa,
• po sprawdzeniu ilości paliwa wskazania paliwomierza dla poszczególnych grup zbiorników:
  - suma („zbiorniki otwarte”) - 70 litrów paliwa,
  - prawa grupa („prawe otwarte”) - 0 litrów paliwa,
  - lewa grupa („lewe otwarte”) - 70 litrów paliwa,
• dźwignia skoku śmigła: „mały skok” (do przodu) - pozycja zgodna z IUwL, samolot na prostej do lądowania,
• DSS (dźwignia sterowania silnikiem) i ręczna pompa paliwa - pełny luz, bez żadnych oporów ruchu (brak oporów ruchu dźwigni świadczy jednoznacznie o braku paliwa w pompie RNA i pompce przyspieszenia w gaźniku),
• dźwignia wyłączenia silnika w pozycji do przodu (to położenie jest położeniem do lotów),
• iskrowniki w pozycji „0” – wyłączone,
• sztuczne horyzonty zablokowane, nie były włączone w czasie lotu,
• zasłonki oleju maksymalnie otwarte,
• klapy skrzydłowe wg wskaźnika 17-180 wypuszczone, na skrzydłach w pozycji schowane „00”. Prawa klapa wychylona, przygnieciona drzewem,
• poprawka wysokości w pozycji „wyłączona”,
• filtr dokładnego oczyszczania paliwa 12 TF 29-1 (na przegrodzie ogniowej po prawej stronie) - brak śladów paliwa (w warunkach eksploatacyjnych mieści się w nim około 0,8 litra paliwa),
• filtr główny płytkowy gaźnika (boczny) – bez śladów paliwa,
• dźwignia pompy RNA – w położeniu do przodu, bez oznak oporu podczas ruchu (co świadczy o braku paliwa),
• kinematyka układu sterowania płatowcem – bez objawów przerwania ciągłości,
• silnik samolotu nie pracował w chwili kontaktu z przeszkodami naziemnymi,
• dwie łopaty śmigła zgięte do tyłu, a dwie pozostały proste,
• z lewej grupy zbiorników pobrano próbki paliwa ( wobec okoliczności zdarzenia z jego badania zrezygnowano ),
• przewód paliwowy między zaworem czteropołożeniowym a silnikiem zerwany w wyniku znacznego uszkodzenia kadłuba po zderzeniu z drzewami,
• pomimo dużego wycieku paliwa, ze zbiorników lewego skrzydła zlano 75 litrów paliwa,
• nie doszło do pożaru, a przybyła na miejsce zdarzenia straż pożarna pokryła zapobiegawczo pianą oraz ubezpieczała czynności przy badaniu wypadku i usuwaniu wraku,
• zużycie paliwa przy lotach na desantowanie waha się w granicach 220-240 litrów na godzinę lotu,
• lista czynności kontrolnych - startowych samolotu AN-2 była na pokładzie samolotu,
• dowódca i drugi pilot posiadali pełne kwalifikacje do wykonania zaplanowanego lotu (ważna licencja, ważne świadectwo medyczne),
• nie stwierdzono, aby załoga znajdowała się pod wpływem działania środków odurzających oraz alkoholu,
• zdatność samolotu do lotu i jego stan techniczny były prawidłowo udokumentowane,
• badania samolotu oraz jego dokumentacji wykazały, że samolot obsługiwany i użytkowany był zgodnie z obowiązującymi przepisami, a jego stan techniczny nie budził zastrzeżeń.
• samolot An-2 wyprodukowany w 1967 roku był używany do szkolenia i treningu, przed wypadkiem wylatał łącznie 6631 godzin i 51 minut, a po naprawie głównej 3516 godzin i 08 minut.
• silnik samolotu ASz-62 IR zabudowany na płatowcu 21 sierpnia 2013 roku przepracował łącznie 2076 godzin i 31 minut od początku eksploatacji oraz 733 godzin 19 minuty po naprawie głównej,
• śmigło typu AW-2 wytwórcy WSK-PZL Warszawa-Okęcie produkcji 1974 roku zostało zabudowane na płatowcu 07 listopada 2005 roku i przepracowało od początku eksploatacji 5512 godzin, a po naprawie głównej 1105 godzin i 59 minut,
• masa i położenie środka ciężkości samolotu mieściły się w zakresie ograniczeń podanych w jego Instrukcji Użytkowania w Locie,
• samolot był ubezpieczony (ważne ubezpieczenie OC),
• pilot podczas lotu prowadził łączność z kierownikiem skoków,
• warunki meteorologiczne nie miały wpływu na zaistnienie i przebieg zdarzenia,
• pilot wykonywał podejście do lądowania w osi pasa na kierunku „270” na użytkowej powierzchni lotniska.
• wysokość drzew w odległości 200 m od progu pasa na obu kierunkach wynosi 16-25 m przy rocznym przyroście 0,4-0,5 m.

Widok samolotu ¾ od przodu z lewej strony. Czerwonymi strzałkami zaznaczone uszkodzenia drzew, żółtą – uszkodzenie lewej burty kadłuba w rejonie kabiny załogi

Przyczyna (przyczyny) zdarzenia:

Błąd dowódcy załogi, polegający na pozostawieniu czteropołożeniowego zaworu paliwa w trakcie całego lotu niezgodnie z IUwL w pozycji „prawe otwarte”, co doprowadziło do wypracowania paliwa z prawej grupy zbiorników i w konsekwencji do wyłączenia się silnika podczas lotu. Wpływ na zaistnienie wypadku miało nieuzasadnione schowanie klap przez drugiego pilota.


                 Widok samolotu z prawej strony – zbliżenie na końcówki i noski (sloty) prawych płatów

Okoliczności sprzyjające zaistnieniu zdarzenia:

1. Brak bieżącej kontroli ilości paliwa w grupach zbiorników przez dowódcę.
2. Brak współpracy w załodze „CRM” .
3. Brak właściwiej reakcji ze strony załogi na świecenie lampek sygnalizujących brak paliwa.


Wnętrze kabiny ładunkowo-pasażerskiej. Strzałkami zaznaczone uszkodzenia i deformacje tapicerki i osłon, świadczące o znacznych uszkodzeniach struktury

Wydane zalecenia bezpieczeństwa:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych ponawia po raz kolejny zalecenia w zakresie bezpieczeństwa zawarte w zdarzeniu nr 177/07 motoszybowca SZD-45A „OGAR”, które miało miejsce 19 maja 2007 roku oraz zdarzenia 280/12 szybowca LAK-17BT z dnia 17 kwietnia 2012 roku na lotnisku Olsztyn-Dajtki (EPOD), że „wskazane jest dokonanie przecinki drzew na obu kierunkach podejścia zgodnie z obowiązującymi przepisami”.


                                         Ogólny widok tablicy przyrządów i konsoli centralnej

Propozycje zmian systemowych i/lub inne uwagi i komentarze:

Motywowany przeciwwskazaniami środowiskowymi brak reakcji na wydane poprzednio przez PKBWL zalecenia w zakresie bezpieczeństwa (p. p.18 powyżej) prowadzi do systematycznego obniżenia poziomu bezpieczeństwa operacji lotniczych na lotnisku Olsztyn-Dajtki (EPOD) – od daty wydania pierwszego zalecenia minęło 7 lat (!), a drzewa stanowiące przeszkody w tym czasie odpowiednio urosły.

Nie znaleziono natomiast przeciwwskazań do usunięcia pewnej liczby drzew podczas budowy ścieżki rowerowej po wschodniej stronie lotniska.

Pełny raport końcowy ze zdarzenia 805/2014
Album zdjęć