Zdarzyło się dzisiaj: " W trakcie zakrętu, samolot wpadł w prawy korkociąg..."

8 lat temu, 29 kwietnia 2012 r., w rejonie m. Kamieńsk - „Orla Góra” k/Bełchatowa, doszło do wypadku samolotu ultralekkiego Aviasud Mistral (oznaczenia OK-KUD10). W wyniku tego zdarzenia pilot i pasażer ponieśli śmierć na miejscu, a sam statek powietrzny został zniszczony.

W streszczeniu raportu PKBWL ze zdarzenia 345/12 czytamy:

"W dniu 29 kwietnia 2012 r. pilot samolotów ultralekkich i zarazem współwłaściciel samolotu Aviasud Mistral z napisami OK-KUD10, wraz z podróżnym na pokładzie, wystartował z lądowiska Kamieńsk – „Orla Góra”  w celu wykonania lotu po kręgu. Start do lotu odbył się ok. godz. 18:50 z  asfaltowo – betonowej DS. „27” (w kierunku zachodnim) przy bocznym wietrze z lewej strony wiatr z kierunku południowego, oceniony na ok. 4  m/s na poziomie drogi startowej). Po rozbiegu i oderwaniu, podczas wznoszenia nastąpiło odejście samolotu w lewo. Samolot (na podstawie  relacji dwóch świadków przebywających koło hangaru) przeleciał z lewej strony DS w połowie odległości między końcem pasa a hangarem na wysokości 80 ÷ 100 m, z odchyleniem kierunku startu o ok. 20° w lewo od osi DS.

Następnie świadkowie stracili samolot z pola widzenia, gdyż dalszą jego obserwację uniemożliwiały rosnące w pobliżu drzewa,  jednak nadal słyszeli oddalający  się  dźwięk  pracującego  silnika. Inny  świadek przebywający na posesji w Czyżowie (gm. Leszczów) obserwował samolot lecący w jego stronę. Samolot po przeleceniu krótkiego odcinka na wprost, został wprowadzony w prawy zakręt na kierunek zgodny z wiatrem. W trakcie zakrętu, samolot wpadł w prawy korkociąg i po ok. 2 zwitkach zderzył się z drzewami i ziemią. Świadek ten znajdował się w odległości ok. 1400 m od miejsca wypadku. Przebywający koło hangaru świadkowie, po ok. 40 s od  momentu  przelotu samolotu w okolicy hangaru, usłyszeli huk.


 Samolot Aviasud Mistral z napisami OK-KUD10 –zdjęcie z okresu poprzedzającego wypadek [foto: Krzysztof Retych, airfoto.pl]

Miejsce wypadku znajdowało się w osi drogi startowej, w odległości ok. 400 m od jej końca. Po zderzeniu nie doszło do pożaru SP. Samolot został zniszczony, a pilot i podróżny ponieśli śmierć na miejscu. Zdarzenie zaistniało o godz. 18:52. Lot trwał około 1 minuty. Komisji nie udało się ustalić informacji, czy w  czasie  lotu  pilot  z kimkolwiek nawiązywał łączność radiową".

Oględziny samolotu i miejsca zdarzenia, stan techniczny samolotu

Miejsce wypadku znajdowało się w osi DS „27” w odległości ok. 400 m od jej końca. Teren był trudnodostępny – zbocze porośnięte gęstym młodym lasem mieszanym oraz zaroślami. Samolot zderzył się z drzewami i ziemią w prawym korkociągu, przodem kadłuba i prawymi skrzydłami, w wyniku czego uległ całkowitemu zniszczeniu. Wrak samolotu znajdował się w ok. 3-metrowym zagłębieniu terenu, w rowie odwadniającym na zboczu zrekultywowanej hałdy kopalni węgla brunatnego. Kadłub samolotu leżał na prawym boku i skierowany był silnikiem do ziemi.

Podczas oględzin powypadkowych na miejscu zdarzenia zespół badawczy PKBWL m.in. stwierdził:

• Przednia część kadłuba –zwłaszcza z prawej strony – zniekształcona i pogięta „w harmonijkę”, ze strefą zniszczeń obejmującą znaczną część kabiny;
• Skrzydła samolotu– dolne i górne – wraz z zastrzałami połamane w wyniku zderzenia z ziemią;
• Usterzenie pionowe znacznie uszkodzone w części górnej wskutek uderzenia o drzewo, które zostało przy tym złamane;
• Usterzenie poziome lekko uszkodzone;
• Golenie podwozia przedniego i prawego podwozia głównego wyłamane z kadłuba;
• Osłony silnika oderwane od płatowca i zniszczone;
• Łoże silnika odkształcone;
• Silnik częściowo wbity w ziemię. Gaźnik, filtr powietrza i przewody powietrzne oderwane od silnika.
• Kolektor spalin i rura wydechowa zgniecione i uszkodzone;
• Śmigło – dwie łopaty śmigła odłamane od piasty, jedna pozostała przy piaście;
• Kołpak śmigła zgnieciony w sposób umożliwiający odtworzenie kąta utworzonego przez oś śmigła z powierzchnią ziemi w chwili zderzenia;
• Wiatrochron kabiny zniszczony;
  
  
                              Ogólny widok zniszczonego samolotu na miejscu wypadku (foto: KPP Radomsko)
   
• Otwierane osłony – drzwi kabiny oderwane od płatowca, ze zniszczonym oszkleniem;
• Tablica przyrządów wyrwana z zamocowania. Kluczyk wyłamany ze stacyjki rozrusznika w pozycji BOTH (OBA). Większość przyrządów poważnie uszkodzona lub zniszczona, niektóre wyrwane z tablicy; „ocalałe” wskazania na ich tarczach bez wartości badawczych, oprócz wskazania liczby przepracowanych motogodzin silnika (stan 0535.71);
• System doprowadzania paliwa do silnika (przewody, pompka ręczna, filtr, zawór) bez uszkodzeń – paliwo obecne w przewodach i filtrze, gaźnikach oraz zbiorniku rozchodowym; ze zbiornika pobrano próbkę paliwa w ilości 1 litra i przekazano prokuraturze. Zawór paliwowy był otwarty;
• Akumulator odcięty od instalacji elektrycznej samolotu i usunięty z najbliższego otoczenia miejsca wypadku przez straż pożarną;
• Sterownica ręczna (drążek sterowy) z rurą skrętną układu sterowania – umieszczona centralnie między fotelami – wyrwana z zamocowań, pokrętło trymera steru wysokości na sterownicy zniszczone;
• Ciągłość kinematyczna układów sterowania płatowcem – zachowana;
• Pasy bezpieczeństwa rozpięte podczas akcji ratunkowej. Samolot zderzył się z ziemią pod dużym kątem, bez przemieszczenia. Świadczy o tym m.in. charakterystyczny sposób zniszczenia kołpaka śmigła. Charakter zderzenia samolotu z ziemią spowodował destrukcję jego części kabinowej. Do chwili zderzenia z ziemią wszystkie układy sterujące były sprawne. Nie stwierdzono aby jakakolwiek część samolotu lub jego wyposażenia oddzieliła się od konstrukcji przed zderzeniem.
• Nie doszło do pożaru SP. Stwierdzono, że pokrycia skrzydeł samolotu na większej części rozpiętości noska oraz wzdłuż żeber podziałowych były prowizorycznie naprawiane taśmą samoprzylepną (której krążek znaleziono wśród narzędzi podręcznych w bocznej kieszeni - schowku kabiny). Stwierdzono również zaawansowaną korozję powierzchniową niektórych stalowych okuć i elementów płatowca, zwłaszcza w miejscach, gdzie były one zakryte tapicerką. W związku z powyższym ogólny stan techniczny płatowca należy uznać za niezadowalający.
• Po oględzinach przeprowadzonych na miejscu zdarzenia przez zespół badawczy PKBWL, wrak samolotu został pocięty, w celu zabrania go z miejsca wypadku oraz przetransportowania do zabezpieczonego miejsca na terenie lądowiska „Orla Góra”. W trakcie oględzin, cięcia i rozbiórki wraku nie stwierdzono uszkodzeń i zniszczeń samolotu innych, niż wynikające ze zderzenia z ziemią i roślinnością w miejscu wypadku. Po przetransportowaniu samolotu do ogrodzonego miejsca na terenie lądowiska „Orla Góra”, podczas dalszych oględzin stwierdzono prawidłowy stan świec zapłonowych silnika, choć „fajki” dwóch świec zapłonowych były poluzowane. Ręczne pokręcanie wałem silnika poprzez śmigło nie wykazało zacięć. Śmigło obracało się płynnie, bez większych oporów.
• Zachowana była ciągłość przekazywania napędu na śmigło. W szczątkach samolotu oraz na miejscu wypadku nie znaleziono Instrukcji Użytkowania w Locie samolotu, która powinna znajdować się na pokładzie SP. W dniu 1 maja 2012 r., w związku z zakończeniem badań prowadzonych przez zespół badawczy PKBWL na  statku powietrznym Aviasud Mistral z napisami OK-KUD10, wrak samolotu wraz z zespołem napędowym i wyposażeniem został przekazany do dyspozycji Prokuratury Rejonowej w Radomsku.
• Na podstawie szczegółowych oględzin elementów płatowca, silnika i wyposażenia, zapoznaniu się z przebiegiem zdarzenia oraz ocenie zebranych materiałów i informacji zespół badawczy PKBWL nie znalazł usterki technicznej samolotu mogącej mieć wpływ na zaistnienie zdarzenia (choć zdaniem zespołu jego stan techniczny w chwili wypadku był niezadowalający).
  
                                       Widok od tyłu na podwozie główne i spód skorupy kadłuba w rejonie kabiny
  
  Ustalenia Komisji:

• Samolot wykreślony został w 2009 r. z rejestru LAA ČR z powodu nieodnowienia Świadectwa technicznego (Technický průkaz LAA ČR);
• Samolot nie był zgłoszony i wpisany do ewidencji stałego pobytu obcych cywilnych statków powietrznych w Rzeczypospolitej Polskiej na okres powyżej 3 miesięcy;
• W chwili wypadku na pokładzie samolotu nie było jego żadnej dokumentacji;
• Pomimo kontaktów z e współwłaścicielami, nie udało się uzyskać żadnej informacji dotyczącej aktualnej dokumentacji samolotu;
• Nie można było oszacować nalotu samolotu i liczby lotów od początku eksploatacji oraz brak było informacji dot. wykonania ostatnich czynności okresowych, przeglądów i remontów;
• W miejscu zaistnienia wypadku panowały specyficzne warunki atmosferyczne;
• Pilot posiadał ważne czeskie świadectwo kwalifikacji pilota samolotu ultralekkiego (Pilotní průkaz) oraz ważne badania lotniczo - lekarskie klasy 2 z ograniczeniem VNL;
• Z informacji i dokumentów uzyskanych przez zespół badawczy PKBWL wynika, że w okresie zaistnienia z darzenia pilot nie posiadał uprawnień instruktorskich do szkolenia na samolotach ultralekkich
• Brak udokumentowanych danych dotyczących ogólnego nalotu pilota oraz nalotu na samolocie Mistral OK-KUD10;
• Pilot zajmował miejsce na prawym fotelu samolotu, a podróżny na lewym fotelu. Obaj mieli zapięte tylko biodrowe pasy bezpieczeństwa, a podróżny miał je niedociągnięte;
• Podróżny przygotowywał się do szkolenia lotniczego i był uczestnikiem spotkań Klubu Lotniczego „Na prostej”, którego prezesem był pilot – dowódca statku powietrznego.
• Organizacja ta nie była certyfikowana jako ośrodek szkolenia lotniczego;
• Podróżny, ok. 2-3 tygodnie przed wypadkiem, wykonał z pilotem dwa loty zapoznawcze. W dniu wypadku prawdopodobnie był to trzeci lot podróżnego z pilotem na samolocie Mistral, a pierwszy w tym dniu;
• Instrukcja Użytkowania samolotu dotyczyła ogólnie samolotu Mistral, a nie tego konkretnego egzemplarza z napisami OK-KUD10;
• W wyniku zderzenia z ziemią pod dużym kątem samolot uległ całkowitemu zniszczeniu;
• Pokrycia skrzydeł samolotu na części rozpiętości noska oraz wzdłuż żeber podziałowych były prowizorycznie naprawiane taśmą samoprzylepną;
• Badania wraku samolotu nie wykazały niesprawności statku powietrznego mogącej mieć wpływ na zaistnienie wypadku (choć ogólny jego stan techniczny w chwili wypadku można ocenić jako niezadowalający);
  
  
  Przyrządy  wyrwane  z  tablicy – kolejno  od  lewej  do  prawej:  prędkościomierz, wysokościomierz, wariometr, sztuczny horyzont, obrotomierz i wskaźnik EGT [foto: KPP Radomsko]
   
• Masa samolotu w chwili startu przekraczała dopuszczalną maksymalną masę o minimum 53 kg, co odpowiadało ok. 14,3% MTOM;
• Lądowisko „Orla Góra” znajdowało się w aktualnym na dzień wypadku wykazie lądowisk cywilnych wpisanych do ewidencji;
• Lądowisko „Orla Góra” nie było nadzorowane i z punktu widzenia lotniczego nikt nim nie zarządzał. Na miejscu brak było instrukcji operacyjnej lądowiska oraz jakiejkolwiek innej jego dokumentacji
• Nastąpiło wpadnięcie samolotu w korkociąg;
• Nieznane są własności pilotażowe oraz zachowanie się przeciążonego samolotu Mistral w sytuacjach korkociągowych;
• Najprawdopodobniej lot mógł mieć charakter lotu szkolnego;
• Pilot i podróżny ponieśli śmierć na miejscu;
• Pilot oraz podróżny w czasie lotu nie byli pod wpływem alkoholu;
• Stan pilota wykluczał jego zdolność do wykonywania czynności lotniczych.

Przyczyny zdarzenia:

• Dopuszczenie do zmniejszenia prędkości lotu względem powietrza podczas wykonywania zakrętu na kierunek zgodny z wiatrem, co doprowadziło do przeciągnięcia przeciążonego samolotu, wpadnięcie w korkociąg i zderzenia z ziemią;
• Nie można wykluczyć, że przyczyną utraty kontroli nad lotem samolotu i zderzenia z ziemią była nagła niedyspozycja psychofizyczna pilota

Okoliczności sprzyjające zaistnieniu zdarzenia:

• Wykonanie lotu w burzliwej atmosferze;
• Zajęcie miejsca w kabinie po prawej stronie przez pilota bez uprawnień instruktorskich;
• Nieznane własności pilotażowe oraz zachowanie się przeciążonego samolotu Mistral w sytuacji korkociągowej
  
  

Silnik, lewa strona. Widoczny oderwany jeden z gaźników. Zwraca uwagę sposób zniszczenia kołpaka śmigła, charakterystyczny dla kontaktu z podłożem pod dużym kątem

Komentarz Komisji:

1) już na wstępnym etapie badania wypadku zostało stwierdzone naruszenie przepisów lotniczych, w związku z tym Komisja mogła w oparciu o art. 134 ust. 6 ustawy Prawo lotnicze odstąpić od dalszego badania zdarzenia bez sporządzania raportu końcowego (zachodziły przesłanki wymienione w tym przepisie). Jednak z uwagi na wnioski z tych badań, które mają znaczenie dla bezpieczeństwa lotniczego, Komisja uznała, że wydanie raportu końcowego będzie korzystne z punktu widzenia profilaktyki;

2) podczas badania wypadku zespół badawczy PKBWL uzyskał informacje, że pilotowi wielokrotnie zwracano uwagę na niewłaściwe i nieodpowiedzialne postępowanie w jego aktywności lotniczej, polegające na niestosowaniu się do obowiązujących przepisów lotniczych. Pomimo tych uwag pilot, ukrywając rzeczywisty stan swojego zdrowia, nadal wykonywał loty (również z podróżnymi) na samolocie, który nie posiadał aktualnych badań technicznych i został wykreślony z rejestru LAA ČR;

3) komisja przypomina, że ultralekkie samoloty posiadają znaczne ograniczenia ciężarowe. Nic nie zwalnia pilota od sprawdzenia, czy nie jest przekroczony dopuszczalny ciężar do startu;

4) komisja przypomina, że właściwie zapięte pasy bezpieczeństwa ograniczają obrażenia osób znajdujących się w statku powietrznym.

Pełny raport końcowy ze zdarzenia nr 345/12 wraz z wnioskami Komisji dostępny jest na stronie bezpieczeństwo.dlapilota.pl

Na portalu bezpieczeństwo.dlapilota.pl codziennie publikujemy zestawienie zdarzeń z danego dnia z lat ubiegłych. Publikacje w zamierzeniach mają służyć jako narzędzie szkoleniowe i mają pomóc pilotom unikać błędów popełnianych przez innych. Zapraszamy do lektury.