Zdarzyło się dzisiaj: "W trakcie zakrętu szybowiec zahaczył lewym skrzydłem o koronę drzewa…”
12 lat temu, 18 października 2007 r., na lądowisku w Bezmiechowej Górze doszło do wypadku szybowca SZD-35 „Bekas” (znaki rejestracyjne SP-2553). W wyniku tego zdarzenia, zginęła jedna osoba, jedna została ciężko ranna, a sam statek powietrzny został całkowicie zniszczony.
W streszczeniu raportu PKBWL ze zdarzenia 459/07 czytamy:
Dnia 18 października 2007 r. instruktor szybowcowy podjął decyzję o wykonaniu lotu szkolnego z uczniem-pilotem na szybowcu SZD-35 „Bekas” o znakach rozpoznawczych SP-2553 według ćw. AVI/2, tj. nauka lotów żaglowych. Warunki atmosferyczne były zmienne. W godzinach rannych wiatr wiał z południa z prędkością do 30 km/h. Przed krytycznym lotem wiatr zmieniał kierunek na południowo-zachodni i jednocześnie zmniejszyła się jego prędkość do 15 km/h z tendencją do dalszego zmniejszania co powodowało pogorszenie warunków do wykonywania lotów żaglowych.
W godzinach rannych instruktor z uczniem-pilotem wyjechali samochodem z Rzeszowa na lądowisko Bezmiechowa. W trakcie wspólnej jazdy samochodem ani bezpośrednio przed lotem instruktor nie omówił z uczniem przebiegu lotu. Swoje uwagi ograniczył jedynie do słów „ja ci wszystko pokażę”. Na lądowisku przygotowywane do lotów były szybowce: „Bekas” i PW-6U. Kilka minut po godzinie 10.00 metodą startu grawitacyjnego wystartował szybowiec PW-6, który po wykonaniu dwóch zakrętów o 180º oraz lotu wzdłuż stoku nie uzyskał noszeń i po wykonaniu kręgu wylądował na pasie dolnym 01.
Pilot szybowca PW-6 zasugerował instruktorowi, że pomimo iż lot żaglowy na szybowcu PW-6 nie powiódł się, lot na szybowcu „Bekas”, ze względu na lepsze właściwości lotne tego szybowca powinien się udać. Ustalono, że instruktor z uczniem wykona lot na „Bekasie”, a następnie obydwa szybowce zostaną wciągnięte na górę. Ze względu na słabnący wiatr instruktor podjął decyzję, że w czasie startu on będzie pilotował szybowiec. Start wykonano o godzinie 10.16 metodą grawitacyjną.
W trakcie rozbiegu szybowiec dotknął końcówką prawego skrzydła o nawierzchnię trawiastą pasa, następnie zjechał z pasa utwardzonego i kontynuował rozbieg po pasie trawiastym. Oderwanie szybowca nastąpiło przy prędkości lotu około 90 km/h na trawersie końca utwardzonej drogi do startów grawitacyjnych. Po oderwaniu instruktor natychmiast wykonał zakręt w prawo o kąt około 90º z naborem wysokości i z jednoczesną utratą prędkości do prędkości 75-80 km/h w ostatnim etapie zakrętu. Po wyprowadzeniu z zakrętu instruktor nadal wykonywał lot na wznoszeniu. Po dolocie szybowca nad wysokopienny las prędkość zmniejszyła się do 60 km/godz., wtedy instruktor gwałtownie rozpoczął wykonywanie głębokiego zakrętu w lewo (od stoku) z przechyleniem około 45º-50º.
W trakcie wykonywania zakrętu przechylenie szybowca zwiększało się do około 90º. Jednocześnie zwiększyło się opadanie szybowca. Spowodowało to zderzenie lewego skrzydła z drzewem. Szybowiec obrócił się o około 180º w płaszczyźnie pionowej, następnie ogonem, uderzył w kolejne drzewo na skutek czego nastąpiło odłamanie ogona, a kadłub z uszkodzonymi skrzydłami spadł w pozycji odwróconej na stok góry. W wyniku zderzenia instruktor-pilot poniósł śmierć, a uczeń-pilot doznał poważnych obrażeń ciała.
Czynniki przeżycia
Instruktor poniósł śmierć na miejscu. Przyczyną śmiertelnych obrażeń instruktora mogło być nie zapięcie przez niego pasów barkowych. Zapięcie tych pasów było niemożliwe ze względu na znaczną otyłość instruktora.
Uczeń-pilot odniósł poważne obrażenia. Uczeń-pilot po chwilowym zamroczeniu i paraliżu ciała odzyskał przytomność i czucie w lewej ręce. Wypiął się z pasów, wypadł ze szybowca, następnie powiadomił o zdarzeniu kolegę pilota, który wcześniej wykonał lot. W tym czasie świadkowie wypadku biegli w kierunku miejsca upadku szybowca, jednocześnie powiadamiając Pogotowie Ratunkowe.
Świadkowie wypadku po przybyciu na miejsce zdarzenia i nawiązaniu kontaktu z uczniem-pilotem, przystąpili do reanimacji instruktora-pilota. Pogotowie Ratunkowe na miejsce zdarzenia przybyło około godziny 10.30, natychmiast ratownicy medyczni przejęli reanimację instruktora, która nie dała rezultatu. O godzinie 11.09 lekarz stwierdził zgon. W tym czasie uczeń-pilot został wstępnie zabezpieczony, przeniesiony do karetki, a następnie zwieziony do śmigłowca LPR, który czekał na dolnym lądowisku. Śmigłowiec odwiózł rannego ucznia-pilota do szpitala nr 2 w Rzeszowie.
Na podstawie zebranych informacji PKBWL ustaliła co następuje:
1.Szybowiec był sprawny technicznie, wszystkie układy sterowania były sprawne.
2.Masa szybowca była przekroczona o około 15kg powyżej maksymalnie dopuszczalnej do startu.
3.Instruktor miał uprawnienia do wykonywania tego rodzaju lotów.
4.Instruktor wykonał na szybowcu „Bekas”.187 lotów w czasie 19 godz. 05 min.
5.Przygotowanie ucznia-pilota nie przebiegało zgodnie z zasadami.
6.Stan zdrowia instruktora nie miał wpływu na zaistnienie wypadku lotniczego.
7.Instruktor systematycznie, ze względu na tuszę, nie zapinał pasów barkowych.
8.Nie zapięcie pasów barkowych mogło być przyczyną rozległych obrażeń i śmierci instruktora.
9.Badania nie wykazały obecności alkoholu we krwi pilotów.
10.Start szybowca „Bekas” ze względu na małe doświadczenie wypuszczającego nie przebiegał całkowicie prawidłowo.
11.Pierwszy zakręt po starcie grawitacyjnym został wykonany na wysokości około 10m, co było niezgodne z instrukcja wykonywania lotów. Manewry szybowcem odbywały się zbyt blisko zbocza i na zbyt małej wysokości.
12.Instruktor w trakcie próby osiągnięcia noszeń dopuścił do utraty prędkości do mniejszej niż minimalna i wykonał zakręt w kierunku od zbocza co spowodowało przepadnięcie szybowca, dalsze zwiększenie przechylenia w lewo, utratę wysokości i zderzenie z drzewami.
13.Kierownictwo Aeroklubu Politechniki Rzeszowskiej dopuszczało na lądowisku Bezmiechwa do naruszeń dotyczących wysokości wykonywania manewrów po starcie metodą grawitacyjną.
Przyczyna wypadku:
Wykonywanie po starcie grawitacyjnym zakrętu poniżej wysokości 50m - niezgodnie z zasadami zwartymi w instrukcji użytkowania lądowiska.
Wykonanie gwałtownego zakrętu z przechyleniem ponad 40° na prędkości minimalnej co doprowadziło do utraty prędkości, przeciągnięcie szybowca, utratę wysokości i zaczepienie o drzewa.
Okolicznościami sprzyjającymi zaistnieniu zdarzenia lotniczego były:
Brak reakcji kierownictwa Aeroklubu Politechniki Rzeszowskiej na wcześniejsze naruszanie zasad bezpieczeństwa lotów przez instruktora polegające na wykonywaniu lotów niezgodnie z instrukcją użytkowania lądowiska. Nie uwzględnienie przez instruktora zmieniających się warunków meteorologicznych oraz nie uwzględnienie wcześniejszego nieudanego lotu żaglowego szybowca PW-6U.
Zalecenie profilaktyczne:
1.Kierownictwo Aeroklubu Politechniki Rzeszowskiej:
Dokonać zmian personalno - organizacyjnych w celu poprawy poziomu przygotowania do lotów i organizacji lotów żaglowych.
2.Urząd Lotnictwa Cywilnego:
Przeprowadzić audyt w celu określenia prawidłowości prowadzenia szkolenia szybowcowego z innego miejsca przystosowanego do startów i lądowań statków powietrznych - Bezmiechowa.
Pełny raport końcowy nr 459/07 wraz z wnioskami i zaleceniami Komisji dostępny jest na stronie bezpieczenstwo.dlapilota.pl
Na portalu bezpieczeństwo.dlapilota.pl codziennie publikujemy zestawienie zdarzeń z danego dnia z lat ubiegłych. Publikacje w zamierzeniach mają służyć jako narzędzie szkoleniowe i mają pomóc pilotom unikać błędów popełnianych przez innych. Zapraszamy do lektury.
Komentarze