Zdarzyło się dzisiaj: "Pilot nadał korespondencję: MAYDAY, MAYDAY, MAYDAY..."

14 lat temu, 8 października 2004 r., w miejscowości Radocza k/Wadowic doszło do wypadku śmigłowca Enstrom-280C (znaki rejestracyjne SP-GAG). W wyniku tego zdarzenia, pilot statku powietrznego poniósł śmierć na miejscu, a sama konstrukcja została całkowicie zniszczona.

W streszczeniu raportu PKBWL ze zdarzenia 271/04 czytamy:

"W dniu 8 października 2004 r., pilot śmigłowcowy turystyczny odbywający przeszkolenie do uzyskania licencji pilota śmigłowcowego zawodowego w ośrodku szkolenia FTO/TRTO NORMAL, wykonywał doskonalący nocny lot nawigacyjny po trasie: lotnisko Aleksandrowice (Bielsko-Biała) - Dobczyce – dookoła strefy kontrolowanej lotniska Kraków Balice (CTR EPKK) – Miechów – lotnisko Aleksandrowice. Celem lotu było uzyskanie przez pilota brakującego nalotu dowódczego w nocy, niezbędnego do spełnienia warunków ubiegania się o licencję pilota śmigłowcowego zawodowego (CPL(H)). Lot był wykonywany na śmigłowcu ENSTROM 280C o znakach rozpoznawczych SP-GAG, według ćwiczenia 46 - loty doskonalące Programu Szkolenia Lotniczego do uzyskania Licencji Pilota Śmigłowcowego Zawodowego CPL(H).

Na zaplanowany lot pilot nie składał planu lotu. Pilot przyjechał z Krakowa do Bielska na lotnisko w godzinach popołudniowych, po pracy. Lot zaplanował wspólnie z instruktorem, będącym Szefem Szkolenia Praktycznego (CFI) ośrodka FTO/TRTO NORMAL. Analiza warunków meteorologicznych panujących na zaplanowanej trasie została wykonana wspólnie przez pilota i instruktora na podstawie opracowanej przez Instytut Meteorologii i Gospodarki Wodnej o/ Kraków na dzień 08 października 2004 r. prognozy pogody dla rejonu lotnisk BIELSKO BIAŁA (EPBA) i ŻAR (EPZR) (ważnej w okresie od godz. 11:00 do 18:00 UTC) oraz informacji uzyskanych z Internetu.

                                      Pierwszy ślad uderzenia o ziemię i początek szlaku szczątków

Przed zaplanowanym lotem instruktor wykonał z pilotem około 10-cio minutowy lot sprawdzający nad lotniskiem. Po locie instruktor nie zgłosił żadnych uwag. Start z lotniska Aleksandrowice nastąpił o godzinie 17:30 (UTC). O godzinie 17:44:45 pilot nawiązał łączność z informatorem FIS Kraków, podając aktualną pozycję (po starcie z lotniska w Bielsku-Białej), wysokość lotu (300 m nad terenem), cel lotu oraz kod transpondera. O godzinie 18:59:22, znajdując się w odległości około 4-5 mil (7-9 km) na północny-zachód od miejscowości Miechów, pilot ponownie nawiązał łączność z FIS Kraków informując, że z powodu pogarszających się warunków pogodowych musiał zawrócić i aktualnie wykonuje lot w kierunku Proszowic. Cztery minuty później w rejonie Miechowa pilot zapytał informatora FIS Kraków czy jest możliwość złożenia planu lotu (AFIL) przez CTR lotniska Kraków Balice (EPKK) z Miechowa przez Skawinę i Kęty o Bielska Białej.

Jako powód skrócenia trasy przez CTR EPKK pilot podał, iż obawia się, że może mieć za mało paliwa na lot powrotny dookoła CTR-u. Plan lotu został przyjęty, przy czym pilot miał pozostawać na łączności z informatorem FIS. O godzinie 19:13:19 pilot otrzymał zgodę na lot z aktualnej pozycji po prostej na Kęty i Bielsko (z kursem 234º). Po opuszczeniu obszaru CTR lotniska Balice, w rejonie miejscowości Radocza (ok. 5 km na północny-zachód od Wadowic), pilot nadał korespondencję: Kraków informacja, potrzebuję pomocy, MAYDAY, MAYDAY, MAYDAY (godz. 19:36:38). Na pytanie informatora FIS Kraków jakiego rodzaju pomocy oczekuje, pilot śmigłowca nie odpowiedział. Dalsze próby nawiązania łączności ze śmigłowcem SP-GAG nie powiodły się. W chwilę później śmigłowiec zniknął z ekranu radaru.

O godzinie 19:38:16 kontroler z wieży (TWR) lotniska Balice powiadomił o zaistniałej sytuacji policję oraz Kierownika Zmiany Centrum Zarządzania Ruchem Lotniczym. Natychmiast uruchomiono akcję ratowniczą. Wrak śmigłowca odnaleziono koło miejscowości Radocza. W wyniku zderzenia z ziemią śmigłowiec uległ całkowitemu zniszczeniu i spaleniu, a pilot poniósł śmierć na miejscu. Pożar dogasiła Straż Pożarna. Zaraz po zdarzeniu powiadomiono KPP w Wadowicach oraz Państwową Komisję Badania Wypadków Lotniczych (PKBWL)".


                                                    Szczątki środkowej części kadłuba i kabiny

Prognoza pogody na rejon lotniska EPBA i EPZR

Prognoza pogody dla rejonu lotnisk BIELSKO BIAŁA (EPBA) i ŻAR(EPZR) na dzień 08.10.2004 r. ważna w okresie od godz. 11:00 do 18:00 UTC opracowana przez Instytut Meteorologii i Gospodarki Wodnej o/ Kraków.

1. Sytuacja baryczna: rejon w obszarze podwyższonego ciśnienia, w strefie frontu atmosferycznego.
2. Wiatr:
− przyziemny: zmienny z przewagą 160°, 15 –19 km/h;
− 300 m AGL (nad poziom terenu): 200-220°, 19-22 km/h;
− 600 m AGL: 220-250°, 19-26 km/h;
− 1000 m AGL: 240-260°, 22-30 km/h;
3.Zjawiska: możliwy deszcz, zamglenia.
4. Widzialność: w zamgleniu i opadzie 3-6 km, lokalnie pow. 10 km.
5. Chmury: 2 – 6/8 ScCu, 3-5/8 AcAs lok. w op. 7-8/8 St.
6. Podstawa w m AMSL: 1500–1000, 2500, 350 – 400.
7. Wierzchołki 2000-2500, 4000, 600;
8. Izoterma 0°C w m AMSL: 2600.
9. Oblodzenie: umiarkowane w chmurach pow. izotermy 0°C.
10. Turbulencja: umiarkowana w Cu.


                                              Tablica przyrządów z ocalałymi przyrządami

Ocena stanu pogody

Według informacji zawartych w prognozie pogody wykonanej przez IMGW przewidywano widzialność poziomą w opadzie 3-6 km, a lokalnie powyżej 10 km. Analiza tej prognozy dawała wskazówkę, że miejscami widzialność pozioma może być mniejsza niż minimum wymagane do wykonania nocnego lotu VFR to jest 5 km. Należy również nadmienić, że prognoza była przygotowana dla rejonu lotniska Bielsko-Biała i Żar, a nie dla planowanej trasy lotu oraz, że okres jej ważności kończył się 30 minut po starcie śmigłowca.

Na zaplanowaną trasę lotu nie zamówiono w IMGW Kraków sporządzenia prognozy pogody, opierając się jedynie na informacjach zawartych w Internecie. W tym samym czasie wykonywanie szkolnych samolotowych lotów nocnych planował również Aeroklub Bielsko-Bielski, ale z powodu niepewnych warunków pogodowych, a także niekorzystnego kierunku wiatru dla wykonywania startów samolotów typu Cessna zrezygnowano z ich przeprowadzenia.

Świadkowie zdarzenia, w swoich zeznaniach złożonych zarówno przed Policją jak i PKBWL, wskazują, że na krótko przed zderzeniem śmigłowca z ziemią, występowało lekkie przymglenie i zaczął padać deszcz średniego natężenia, który parę minut po wypadku przeszedł w intensywny opad trwający do rana. Na podstawie zgromadzonych materiałów (już w 20 minut po starcie warunki w CTR EPKK były poniżej minimów dla nocnego lotu VFR) można stwierdzić, że użyte do zaplanowania lotu dane meteorologiczne mogły być nie wystarczające lub ich analiza była błędna. Potwierdza to również opracowany przez IMGW na zlecenie PKBWL stan pogody na rzeczywistej trasie lotu śmigłowca, według którego rejon znajdował się pod wpływem zatoki niskiego ciśnienia z wolno przesuwającym się z kierunku północno-zachodniego frontem chłodnym, a widzialność tylko na początku trasy wynosiła powyżej 10 km, dalej szybko obniżając się do 2000 i 1500 m.

Nie wyklucza to jednak sytuacji, w której pomimo zmniejszonej widzialności poziomej przy ziemi, pilot lecąc na wysokości około 2500 ft mógł mieć widzialność większą niż określona widzialność przy ziemi.


                                Szczątki środkowej części kadłuba, kabiny i głowicy wirnika głównego

Ustalone fakty

a) Przed rozpoczęciem lotu śmigłowiec był sprawny.
b) Na śmigłowcu wykonano wszystkie obowiązujące prace okresowe i czynności obsługowe.
c) Ilość paliwa zatankowanego przed lotem zabezpieczała wykonanie zaplanowanego lotu.
d) Pilot rozpoczął szkolenie praktyczne do uzyskania licencji pilota śmigłowcowego zawodowego 26 dni przed zakończeniem szkolenia teoretycznego co jest niezgodne z zapisem punktu 5.4 podpunkt 2. litera a) Programu Szkolenia Lotniczego do uzyskania Licencji Pilota śmigłowcowego Zawodowego CPL(H). Zdaniem Komisji nie miało to jednak wpływu na zaistnienie wypadku. Poza stwierdzonym niedociągnięciem formalnym można uznać, że szkolenie pilota było wykonane metodycznie i zgodnie z zatwierdzonym programem szkolenia.
e) Pilot miał formalne kwalifikacje do wykonania zaplanowanego lotu w warunkach pogodowych nie niższych niż minima określone w Przepisach Wykonywania Lotów PL-2, rozdział 4. Przepisy wykonywania lotów z widocznością podpunkt 4.3.
f) Pilot po zakończeniu szkolenia i uzyskaniu licencji pilota śmigłowcowego zawodowego miał w niedługim czasie podjąć pracę zawodową jako pilot śmigłowca Eurocopter.
g) Lot miał charakter lotu szkolnego – doskonalącego.
h) Przygotowanie do lotu było wykonane pod nadzorem instruktora.
i) Warunki meteorologiczne w czasie lotu pogorszyły się poniżej minimów dopuszczalnych dla tego rodzaju lotu co nie zostało przewidziane przez pilota na etapie planowania lotu. Warunki atmosferyczne panujące w rejonie lotniska EPKK w czasie przelotu śmigłowca SP-GAG przez CTR EPKK nie były odpowiednie do wykonania lotu nocnego VFR (widzialność poniżej 3 km).
k) Służby ruchu lotniczego EPKK nie otrzymały żadnej prośby od dowódcy śmigłowca SP-GAG o zgodę na lądowanie na lotnisku kontrolowanym EPKK.
l) Zderzenie z ziemią nastąpiło przy dużej prędkości opadania porównywalnej z prędkością postępową.
m) Działanie Służby Ruchu Lotniczego nie miało bezpośredniego wpływu na wypadek.
n) Pilot nie był pod wpływem alkoholu.
o) Nie można wykluczyć wpływu na zaistnienie zdarzenia zmęczenia pilota.
p) Zawarte w programie szkolenia wymagania dot. liczby i czasu samodzielnych nawigacyjnych lotów nocnych (1 lot w czasie nie krótszym niż 1 godzina) dla pilota nie mającego żadnego doświadczenia w nocnych lotach nawigacyjnych (np. na samolotach) nie gwarantują właściwego i bezpiecznego poziomu wyszkolenia szkolonego pilota.

Przyczyny i okoliczności wypadku lotniczego

Przyczynami wypadku były: niezamierzony wlot śmigłowca w rejon pogarszających się warunków meteorologicznych i utrata orientacji przestrzennej przez pilota w trakcie wykonywania zakrętu o 180° mającego na celu opuszczenie rejonu złej pogody.

Wpływ na zaistnienie wypadku miały:

− nie przewidziane przez pilota na etapie planowania lotu, pogorszenie się warunków meteorologicznych,
− małe doświadczenie pilota w nawigacyjnych lotach nocnych.


                                                  Wysokościomierz z ostatnim wskazaniem

Po zakończonym badaniu PKBWL zaproponowała następujące zalecenia profilaktyczne:

1) Przeprowadzić analizę pod kątem bezpieczeństwa i rozważyć możliwość wprowadzenia zmian w Programie Szkolenia Lotniczego do uzyskania Licencji Pilota Śmigłowcowego Zawodowego CPL(H) dla ośrodka szkolenia lotniczego FTO/TRTO NORMAL w zakresie wymagań dot. liczby i czasu samodzielnych nawigacyjnych lotów nocnych.
2) Poprawić procedury nadzoru instruktorskiego nad operacjami lotniczymi planowanymi przez szkolonych pilotów w ośrodku szkolenia lotniczego FTO/TRTO NORMAL w tym w szczególności w zakresie przygotowania meteorologicznego.
3) Wprowadzić obowiązek rejestracji danych radarowych we wszystkich systemach radarowych służb ruchu lotniczego.
4) Zapis sytuacji powietrznej z urządzeń radarowych zachowywać do dyspozycji PKBWL do czasu zakończenia badania zdarzenia.
5) Rozważyć wprowadzenie we właściwych dokumentach zapisów pozwalających na zapewnienie w przestrzeni kontrolowanej służby informacji powietrznej przez organ FIS.
6) Rozważyć wprowadzenie do Instrukcji Operacyjnych Organów Kontroli Lotniska (INOP) odpowiednich procedur i przeszkolić personel TWR do wykorzystania podglądu zobrazowania radarowego, w celu udzielania niezbędnych informacji, w wypadku zagrożenia bezpieczeństwa statku powietrznego lub jeżeli zostanie stwierdzone naruszenie warunków zezwolenia kontroli. Ewentualnie opracować procedury współpracy z właściwymi terytorialnie służbami ruchu lotniczego, które posiadają uprawnienia do sprawowania kontroli radarowej, w celu podjęcia odpowiednich działań.
7) Z okolicznościami wypadku zapoznać pilotów śmigłowcowych i samolotowych poprzez opublikowanie raportu.

Pełny raport końcowy nr 271/04 wraz z wnioskami i zaleceniami Komisji dostępny jest na stronie bezpieczeństwo.dlapilota.pl

Na portalu bezpieczeństwo.dlapilota.pl codziennie publikujemy zestawienie zdarzeń z danego dnia z lat ubiegłych. Publikacje w zamierzeniach mają służyć jako narzędzie szkoleniowe i mają pomóc pilotom unikać błędów popełnianych przez innych. Zapraszamy do lektury.