Zdarzyło się dziś: „Samolot zderzył się ze zboczem około 30 m poniżej szczytu…”

istotne

22 lipca br., mija 15 lat od wypadku samolotu Piper 6X Pa-32-301FT (znaki rejestracyjne SP-NBC), do którego doszło na górskim szybowisku Weremień k/Leska. W wyniku zdarzenia 5 osób przebywających na pokładzie statku powietrznego poniosło śmierć na miejscu, a sama konstrukcja została całkowicie zniszczona.

Publikację tę warto przypomnieć ze względu na fakt uświadomienia pilotom zagrożeń wynikających ze specyfiki latania w terenie górskim oraz braku umiejętności pilota Pipera do wykonania planowanego zadania, tj. lądowania tym samolotem na szybowisku.

W streszczeniu raportu PKBWL ze zdarzenia 312/07 czytamy:

"W dniu 22 lipca 2007 roku pilot samolotowy turystyczny wystartował z Częstochowy na samolocie Piper 6X PA-32-301FT z dwójką pasażerów do lotu turystycznego nad Zalew Soliński. Samolot wykonał międzylądowanie na lotnisku Katowice-Muchowiec w celu zabrania dodatkowych dwojga pasażerów. Po powrocie znad Soliny pilot skontaktował się przez radio z osobą organizującą loty na szybowisku w Weremieniu prosząc o podanie warunków do lądowania. Następnie pilot zgłosił długą prostą do lądowania (pozycja nad Leskiem) ale po chwili poinformowało chęci wykonania jedynie niskiego przejścia nad pasem.

Kierujący lotami poinformował pilota o zgodzie na niskie przejście nie niżej niż 100 m nad terenem oraz przypomniał o przeszkodzie na końcu pasa – szczycie zbocza. Pilot potwierdził przyjęcie informacji. Samolot, po przeleceniu lotem poziomym nad „kwadratem”, nie wykonując żadnych manewrów ani zmian parametrów pracy silnika, zderzył się ze zboczem około 30 m poniżej szczytu. Po zderzeniu samolot natychmiast eksplodował i spłonął. Wszystkie znajdujące się na pokładzie samolotu osoby zginęły".

Widok kabiny samolotu PIPER PA-32 – zwraca uwagę wysokie położenie górnej obudowy tablicy przyrządów w porównaniu do zagłówka fotela pilota

Informacje meteorologiczne:
Prognoza obszarowa na rejon 17 ważna od 10.00 UTC do 17.00 UTC 22.07.2007 r., opracowana 22.07.2007 r. o godzinie 09.37 UTC.

Sytuacja baryczna: obszar na skraju niżu, którego centrum przemieszczało się znad Wielkopolski nad Bałtyk.
Wiatr przyziemny: 180°-220°, 7-12 kt (3.6-6.2 m/s) w zasięgu Cb 16 kt, porywy do 26 kt;
Wiatr na wysokości: 300 m AGL: 200°-230°, 15-25 kt, 600 m AGL: 200°-230°, 15-25 kt, 1000 m AGL: 200°-230°, 20-30 kt;
Zjawiska: miejscami TSRA, SHRA;
Widzialność: ponad 10 km, TSRA, SHRA od 5 do 10 km;
Chmury (m AMSL): FEW-SCT Cu 1200-1600/2000-3000, okresami FEW-SCT Ac 3000/3300, miejscami izolowane Cb 900-1400/8000;
Izoterma 0° C (w m AMSL): 4000-4300;
Oblodzenie: powyżej izotermy 0° C, w Cb silne;
Turbulencja: słaba do umiarkowanej, w zasięgu Cb silna.

Wypadek wydarzył się obok szybowiska Weremień koło Leska, po zachodniej stronie Sanu. Współrzędne geograficzne szybowiska N 49°26’08”; E 022°19’20”. Wysokość progu pasa lądowania 395 m npm. Trawiasty pas startów i lądowań o wymiarach 550x60 m, kierunek 220°/40°. Różnica poziomów od progu do końca pasa wynosi 130 m (nachylenie stoku ok. 13°). „Kwadrat” znajduje się na wysokości około 450 m npm. Po prawej stronie pasa lądowań przebiega trasa wyciągu narciarskiego oświetlonego rzędem latarni na słupach o wysokości około 8 m. Status szybowiska to inne miejsca przystosowane do startów i lądowań. Samolot zderzył się z lasem porastającym zachodnią stronę trasy narciarskiej na zboczu Weremień około 30 m poniżej wierzchołków drzew porastających szczyt zbocza. Współrzędne miejsca zderzenia N: 49° 26’ 35.76” ; E: 22° 18’ 43.33“.

Lądowisko w Weremieniu na zdjęciu z powietrza, widziane z kierunku zbliżonego do kierunku przelotu samolotu SP-NBC (lecz z większej wysokości). Strzałką czerwoną zaznaczono miejsce wypadku, strzałką żółtą – „kwadrat” i miejsce, gdzie podczas wypadku znajdował się fotograf

Ustalone fakty:

pilot posiadał formalne uprawnienia do wykonania zaplanowanego lotu;
umiejętności pilota były nieodpowiednie do wykonania planowanego zadania, tj. wykonania lądowania samolotem PIPER 6X PA-32-301FT na szybowisku górskim;
stan techniczny samolotu nie miał wpływu na zaistnienie zdarzenia;
stan zdrowia pilota nie miał wpływu na zaistnienie i przebieg zdarzenia;
stan pogody nie miał wpływu na zaistnienie zdarzenia;
pilot wykonywał niski przelot nad pasem lądowania na wysokości około 85 m nad „kwadratem” z prędkością około 150-160 km/h, z klapami wychylonymi do pozycji „małe”;
tor lotu samolotu do momentu zderzenia z lasem był w przybliżeniu poziomy;
pilot nie był świadomy, że wykonuje lot w kierunku przeszkody na wysokości nie zapewniającej bezpiecznego przelotu nad przeszkodą;
pilot nie wykonał żadnego manewru mającego na celu unikniecie zderzenia z przeszkodą;
podczas całego zdarzenia była zapewniona łączność między kierującym lotami, a pilotem samolotu;
kierujący lotami biernie obserwował ostatnią fazę lotu samolotu;
cechą charakterystyczną samolotu PIPER 6X PA-32-301FT jest utrudniona obserwacja przeszkód o niewielkim przewyższeniu w stosunku do toru lotu znajdujących się w sektorze przód – do 20 ° w prawo w czasie lotu z małą prędkością (duży kąt zadarcia maski);
wszystkie dokumenty lotnicze pilota oraz samolotu uległy zniszczeniu w pożarze samolotu.

Szczątki samolotu po ugaszeniu pożaru

Przyczyny i okoliczności wypadku lotniczego:

Błędne przyjęcie przez pilota informacji przekazanej przez kierującego lotami o minimalnej wysokości przelotu nad pasem jako wysokości zapewniającej bezpieczny przelot nad przeszkodą terenową znajdującą na przedłużeniu pasa:
Prawdopodobnie chwilowe przeniesienie uwagi pilota z pilotowania samolotu na obserwację terenu szybowiska;

Chwilę po zderzeniu

Okolicznościami sprzyjającymi zaistnieniu zdarzenia były:

mało precyzyjna informacja, przekazana przez kierującego lotami, o minimalnej wysokości przelotu, która mogła być zrozumiana przez pilota jako wysokość zapewniająca bezpieczny przelot nad przeszkodami;
niewielkie doświadczenie lotnicze pilota i brak doświadczenia w wykonywaniu lotów oraz startów i lądowań w terenie górskim, cechy konstrukcyjne samolotu utrudniające widoczność do przodu w locie poziomym, szczególnie z małą prędkością i dużym obciążeniem;
nie można również wykluczyć, że pilot działał pod silną presją psychiczną;
pasażerów, dla których zaplanowany lot był wygodnym i oczekiwanym;
sposobem dotarcia na zaplanowany wypoczynek nad wodą;

Profil terenu i przybliżona trajektoria końcowej fazy lotu. Wymiary odległości zdjęte z warstwicowejmapy terenu. Podziałka pionowa i pozioma (wysokości i odległości) pokazana na rysunku

Zalecenia Profilaktyczne:

Po zakończonym badaniu PKBWL zaproponowała następujące zalecenia profilaktyczne:

Urząd Lotnictwa Cywilnego:

Opracować minimalne wymagania dotyczące doświadczenia stawiane pilotom oraz instruktorom samolotowym wykonującym loty z lotnisk, lądowisk i innych miejsc przystosowanych do startów i lądowań w terenie górskim.
Wprowadzić uprawnienie do wykonywania lotów samolotowych na lotniskach, lądowiskach i innych miejscach przystosowanych do startów i lądowań w terenie górskim.
Do czasu wprowadzenia punktu 2) zaleceń profilaktycznych opracować tymczasowe zasady przeszkalania pilotów samolotowych wykonujących loty z lotnisk, lądowisk i innych miejsc przystosowanych do startów i lądowań w terenie górskim w zakresie
wykonywania startów i lądowań w terenie górskim.
Rozważyć wprowadzenie obowiązku publikacji procedur podejść do lądowania i startów z lotnisk, lądowisk i innych miejsc przystosowanych do startów i lądowań w terenie górskim.

Pełny raport końcowy ze zdarzenia nr 312/07 wraz z zaleceniami Komisji dostępny jest na stronie bezpieczeństwo.dlapilota.pl

Na portalu bezpieczeństwo.dlapilota.pl codziennie publikujemy zestawienie zdarzeń z danego dnia z lat ubiegłych. Publikacje w zamierzeniach mają służyć jako narzędzie szkoleniowe i mają pomóc pilotom unikać błędów popełnianych przez innych. Zapraszamy do lektury.