Raport końcowy PKBWL: "Uczeń i instruktor z opóźnieniem zareagowali na utratę ciągu..."

istotne

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych opublikowała raport końcowy z wypadku szybowca SZD 50-3 Puchacz (znaki rejestracyjne SP-3352), do którego doszło 23 lipca 2019 r. na lotnisku w Piotrkowie Trybunalskim (EPPT). W wyniku tego zdarzenia statek powietrzny został w znacznym stopniu uszkodzony, a dwie osoby przebywające na jego pokładzie zostały poważnie ranne.

W raporcie 3071/19 czytamy:

W dniu 23 lipca 2019 r. na lotnisku w Piotrkowie Trybunalskim z grupą ośmiu uczniów-pilotów odbywało się podstawowe szkolenie praktyczne do uzyskania licencji pilota szybowcowego (SPL). Szkolenie odbywało się na szybowcu SZD-50-3 Puchacz za wyciągarką. Loty w tym dniu zostały rozpoczęte o godzinie 06:14 i trwały do godziny 09:51. W tym czasie instruktor wykonał 19 lotów w czasie 47 minut. Z uczniem biorącą udział w zdarzeniu wykonał trzy loty w czasie 5 minut na zadanie SPL/I-4 (sytuacje awaryjne).

Po przerwie na odpoczynek nastąpiła zmiana operatora wyciągarki i od godziny 15:39 instruktor kontynuował loty szkolne. Po siedmiu lotach instruktor poinformował operatora wyciągarki, że rozpoczyna loty na zadanie SPL/I-4 (sytuacje awaryjne). Uzgodnił, że sygnałem do przerwania ciągu w trakcie startu będzie kilkukrotne wciśnięcie przycisku nadawania radiostacji w szybowcu. Załoga przygotowała się do piątego w tym dniu lotu na sytuacje awaryjne. Po naprężeniu liny o godzinie 18:05 operator wyciągarki na komendę „lina naprężona, startuj” rozpoczął ciąg.

Według operatora wyciągarki, kiedy szybowiec znalazł się na wysokości około 20-30 metrów, w trakcie wznoszenia usłyszał umówiony sygnał, zmniejszył obroty bębna wyciągarki i przerwał start szybowca. Po wyczepieniu liny holowniczej szybowiec bez prędkości rozpoczął obrót autorotacyjny w lewo i płasko spadł na płytę lotniska. Instruktor opisując zdarzenie oświadczył, że po starcie w trakcie łagodnego wznoszenia stwierdził nagłą utratę ciągu, pomimo braku sygnalizacji z jego strony. Uczeń wyczepiła linę. Następnie instruktor zdecydowanie pochylił szybowiec reagując na zmniejszającą się prędkość.

Ze względu na małą wysokość i duży kąt pochylenia szybowca, przed zderzeniem z ziemią instruktor gwałtownie ściągnął drążek sterowy na siebie, co doprowadziło do przeciągnięcia szybowca (pierwsza faza lewego korkociągu) i zderzenia z ziemią. W trakcie przerwania ciągu instruktor słyszał zakłócenia w korespondencji radiowej (w tym czasie odbywały się loty samolotów po kręgu), które mogły zostać odebrane przez operatora wyciągarki jako sygnał do przerwania ciągu.

Z opinii świadków zdarzenia oraz z analizy zapisu kamery monitoringu wynika, że załoga po przerwanym ciągu nie od razu zabezpieczyła prędkość lotu. Szybowiec nadal wznosił się z niewyczepioną liną holowniczą. Dopiero po chwili lina została wyczepiona, a szybowiec powoli zaczął przechodzić do stromego lotu szybowego. Tuż nad ziemią szybowiec przeszedł do pozycji horyzontalnej i rozpoczął autorotację w lewo, uderzył lewym skrzydłem, a następnie przednim kołem i podwoziem głównym o płytę lotniska. Szybowiec po przyziemieniu w trakcie obrotu w trakcie obrotu w lewo (cyrkiel) przemieścił się w stronę asfaltowego pasa startowego i zatrzymał się na kierunku około 130° w lewo do kierunku startu.

Załoga miała prawidłowo zapięte pasy bezpieczeństwa. W wyniku wypadku instruktor i uczeń odnieśli poważne obrażenia ciała. Instruktor samodzielnie opuścił kabinę szybowca. Świadkowie zdarzenia powiadomili służby ratownicze. Na miejsce wypadku przybyło pogotowie ratunkowe, straż pożarna i policja. Uczeń opuściła kabinę szybowca przy pomocy ratowników medycznych. Po udzieleniu pierwszej lewo (cyrkiel) przemieścił się w stronę asfaltowego pasa startowego i zatrzymał się na kierunku około 130° w lewo do kierunku startu pomocy na miejscu wypadku, poszkodowana załoga została przewieziona do szpitala. Instruktor i uczeń nie znajdowali się pod wpływem alkoholu.

Na skutek zderzenia szybowiec został znacznie uszkodzony.

Zdaniem Komisji zdarzenie miało następujący przebieg: w początkowej fazie wznoszenia szybowca operator wyciągarki usłyszał umówiony sygnał i zmniejszył obroty bębna wyciągarki. Uczeń i instruktor z opóźnieniem zareagowali na utratę ciągu. Szybowiec bez prędkości przeszedł do lotu nurkowego. Tuż nad ziemią, po ściągnięciu przez instruktora drążka sterowego na siebie, szybowiec w autorotacji w lewo najpierw skrzydłem, a następnie podwoziem zderzył się z ziemią.

Komisja ustaliła:

1) Instruktor posiadał uprawnienia do wykonania lotu.
2) Uczeń posiadała właściwie prowadzoną kartę przebiegu szkolenia praktycznego.
3) Operator wyciągarki posiadał zezwolenie do obsługi i użytkowania wyciągarki szybowców.
4) Szybowiec posiadał niezbędną dokumentację techniczno-eksploatacyjną, był zdatny do lotu.
5) Szybowiec był ubezpieczony (ważna polisa OC).
6) Warunki meteorologiczne w dniu zdarzenia były odpowiednie do wykonywania lotów szkolnych.
7) Załoga podczas lotu miała prawidłowo zapięte pasy bezpieczeństwa.
8) Operator wyciągarki przerwał ciąg na wskutek mylnie zinterpretowanego sygnału z radiostacji, którego nie przekazywał instruktor z szybowca.

Przyczyny zdarzenia

Spóźniona reakcja instruktora-pilota na utratę ciągu wyciągarki.

Okoliczności sprzyjające zaistnieniu zdarzenia

Okolicznością sprzyjającą powstaniu wypadku mógł być przyjęty sposób komunikacji między instruktorem, a operatorem wyciągarki w celu wykonania symulowanej sytuacji awaryjnej po przerwanym starcie przy użyciu wyciągarki.

Działania profilaktyczne użytkownika:

1) Przeprowadzić pełne omówienie zdarzenia z uczestnikami lotów na odprawie przedlotowej, z kadrą instruktorską oraz mechanikami wyciągarkowymi.
2) Podczas lotów za wyciągarką mechanik wyciągarkowy zobowiązany jest do używania słuchawek oraz w razie jakichkolwiek wątpliwości zobowiązany jest nie przerywać ciągu.
3) Planowany trening sytuacji awaryjnych ma być dokładnie omówiony między instruktorem, a mechanikiem wyciągarkowym i nie pozostawiać wątpliwości co do zrozumienia wykonywanego zadania i ćwiczenia w danym locie.
4) Inicjowanie symulowanej sytuacji awaryjnej ma odbywać się na wyraźną komendę radiową instruktora wykonującego lot w sposób następujący: „wyciągarka przerwij ciąg, przerwij ciąg”.
5) Zabrania się używania metody wielokrotnego wciśnięcia przycisku nadawania celem zainicjowania symulacji sytuacji awaryjnej.

Propozycje zmian systemowych i/lub inne uwagi i komentarze:

Zdaniem Komisji w trakcie szkolenia w sytuacjach awaryjnych instruktor powinien sprawdzić również samodzielne reakcje ucznia-pilota na zaistniały lub symulowany stan lotu. Nie jest wskazane, aby szkolony uczeń wiedział jaka sytuacja awaryjna będzie realizowana w trakcie danego lotu. Komisja nie zgadza się z punktem 4 działań profilaktycznych użytkownika. Komisja przypomina, że zerwanie liny lub awaria wyciągarki może nastąpić także w trakcie lotów na symulowane sytuacje awaryjne.

Pełny Raport Końcowy 3071/19 dostępny jest tutaj (LINK)