Raport końcowy PKBWL dotyczący wypadku szybowca SZD-59 w Toruniu

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych opublikowała raport końcowy z wypadku szybowca SZD-59 Acro (znaki rejestracyjne SP-3765), do którego doszło 29 lipca 2017 r. na lotnisku w Toruniu. W wyniku zdarzenia statek powietrzny został poważnie uszkodzony, jednak pilot opuścił jego kabinę o własnych siłach.

W raporcie 1833/17 czytamy:

W dniach 27.07-5.08.2017 r. na lotnisku w Toruniu (EPTO) rozgrywane były Mistrzostwa Świata w klasie Advanced i Unlimited3. Zgodnie z harmonogramem zamieszczonym na stronie organizatora – Aeroklubu Pomorskiego – pierwszy dzień zawodów rozpoczął się briefingiem o   godzinie   8:00. 

Podczas   odprawy   omówiona   została   ogólna    sytuacja   ruchowa     i meteorologiczna. Starty do konkurencji zaplanowano na kierunku pasa 28, nabór wysokości zespołu holującego po kręgu południowym i lądowania szybowców z kręgu północnego. Przewidziano możliwość lądowania szybowców pod wiatr oraz z wiatrem na kierunku pasa 10. Zawodnicy nie prowadzili standardowej korespondencji radiowej przy starcie i lądowaniu, za koordynację odpowiedzialny był wyznaczony przez organizatora kierownik lotów.

Pilot szybowca SZD-59 Acro, znaki rozpoznawcze SP-3765, po zakończonej konkurencji – programie znanym – skierował szybowiec do kręgu nadlotniskowego. Znajdując się na pozycji z wiatrem z zamiarem lądowania na pasie 10, pilot zredukował prędkość pozostałą po wykonywanych w strefie akrobacji manewrach.


Zgodnie z oświadczeniem pilota przed trzecim zakrętem zmniejszył on prędkość ze 170 km/h do ok. 140-150 km/h, którą następnie utrzymywał do momentu przyziemienia ze względu na turbulencje pomiędzy trzecim i czwartym zakrętem. Prędkość wskazywana przez elektroniczny system  pomiaru  wysokości  PHMD  (Poznan  Height  Measuring  Device) w chwili zakończenia strefy akrobacji i wlotu w krąg nadlotniskowy wynosiła 132 km/h. Pilot wypuścił podwozie i rozpoczął trzeci zakręt na wysokości ok. 200 m. Zakręt czwarty rozpoczął na wysokości 60 m, znajdując się nad krawędzią lasu.

Po wyjściu na prostą do lądowania, przelatując nad poprzecznym pasem betonowym na wysokości kilku metrów, szybowiec dostał się w obszar rotorów od zawietrznej krawędzi lasu, w wyniku czego pilot utracił kontrolę nad statkiem powietrznym.

Szybowiec  przyziemił  twardo,  prawdopodobnie w konfiguracji na dwa punkty lub w kolejności ogon – podwozie główne, o czym mogą świadczyć duże zniszczenia w rejonie kółka ogonowego. W miejscu pierwszego kontaktu szybowca z ziemią nastąpiło oddzielenie się steru kierunku od statecznika pionowego. Następnie doszło do złożenia się podwozia głównego i dobieg szybowca zakończył się około 200 m dalej w kierunku lądowania ze schowanym podwoziem. W konsekwencji twardego lądowania szybowiec uległ licznym uszkodzeniom.

Pilot w wyniku zdarzenia nie odniósł  obrażeń ciała i opuścił kabinę o własnych siłach. Na miejsce zdarzenia przybyli członkowie  PKBWL,  którzy podjęli  czynności  badawcze. Po dokonaniu pomiarów i sporządzeniu dokumentacji fotograficznej szybowiec został przetransportowany pod hangar. Starty zawodników kontynuowano.

Pilot został przewieziony na komendę celem zbadania zawartości alkoholu w wydychanym powietrzu (wyniki 0,0 mg/l), a następnie został poddany badaniom kontrolnym RTG kręgosłupa   szyjnego i plecowego   w   poradni   ortopedycznej    Szpitala   Zespołowego w Toruniu, gdzie nie stwierdzono urazów.

Informacje meteorologiczne

Przepisy międzynarodowego Kodeksu Sportowego dla zawodów akrobacyjnych określają precyzyjnie warunki, w jakich mogą być wykonywane loty, między innymi dotyczące silnej turbulencji  w   strefie   akrobacji.   Limit   określony   jest   przez   przyspieszenie   poziome o dopuszczalnej wartości +2 G. Sprawdzenia dokonuje Międzynarodowe Jury lub wskazany przez Jury pilot, nie będący uczestnikiem zawodów, poprzez 5-krotny przelot przez strefę akrobacji z prędkością 200 km/h na różnych wysokościach.

W dniu zdarzenia nie był dokonywany pomiar turbulencji w strefie akrobacji. Pilot zapoznał się z ogólną sytuacją meteorologiczną podczas odprawy przedlotowej. Zgodnie  z  danymi  pozyskanymi  przez  PKBWL  od   IMGW-PIB  (Instytut  Meteorologii  i Gospodarki Wodnej – Państwowy Instytut Badawczy) warunki dla najbliższej stacji synoptycznej w Toruniu w dniu zdarzenia były następujące:
•    11 UTC: temp. 23,3 st. C, temp. punktu rosy 12,6 st. C, kierunek wiatru 240°, prędkość 2 m/s, chmury Cu, wielkość zachmurzenia 4/8, wysokość podstaw 600- 1000 m AGL;
•    12 UTC: temp. 23,5 st. C, temp. punktu rosy 11,5 st. C, kierunek wiatru 230°, prędkość 3 m/s, poryw 7 m/s, chmury Cu, wielkość zachmurzenia 3/8, wysokość podstaw 600-1000 m AGL;
•    13 UTC: temp. 23,4 st. C, temp. punktu rosy 12,6 st. C, kierunek wiatru 240°, prędkość 4 m/s, poryw 8 m/s, chmury Cu, wielkość zachmurzenia 6/8, wysokość podstaw 1000-1500 m AGL;

Na podstawie prędkości wiatru, gradientu (pionowego i poziomego) wiatru oraz stabilności atmosfery, przedstawiona została prognoza intensywności turbulencji (Rys. 5) według modelu IMGW na dzień zdarzenia. Intensywność turbulencji określona jest w skali barw, która mieści się pomiędzy 0 (brak) do 1 (groźna) i jednocześnie stanowi wielkość, którą można interpretować jako prawdopodobieństwo wystąpienia turbulencji.

 Biorąc pod uwagę powyższe warunki, potencjał turbulencyjny w obszarze lotniska Toruń (EPTO) w dniu zdarzenia można określić jako umiarkowany do silnego, co miało wpływ na przebieg i zaistnienie zdarzenia.

Badania i ekspertyzy

Wykaz wykonanych czynności: 

• wykonano dokumentację fotograficzną na miejscu zdarzenia,
• wykonano pomiary terenu w miejscu zdarzenia,
• przeanalizowano dokumentację techniczną szybowca,
• przeanalizowano zapisy z urządzeń rejestrujących,
• wykonano ilustracje przedstawiające trasę lotu,
• spisano oświadczenie pilota,
• przeanalizowano dokumentację pilota,
• wykonano analizę uszkodzeń szybowca u producenta.

Ustalenia Komisji

1)    Zdatność szybowca do lotu była prawidłowo udokumentowana.
2)    Szybowiec  posiadał  ważne   ubezpieczenie   (OC),  ale  nie  obejmowało   ono  startu   w zawodach rangi międzynarodowej.
3)    Masa startowa i położenie środka ciężkości szybowca mieściły się w zakresie ograniczeń podanych w jego Instrukcji Użytkowania w Locie.
4)    Nie stwierdzono, aby jakakolwiek część oddzieliła się od szybowca w trakcie lotu. Uszkodzenia były wynikiem twardego przyziemienia.
5)    Pilot posiadał odpowiednie uprawnienia oraz kwalifikacje do wykonywania lotów.
6)    Pilot miał ważne orzeczenie lotniczo-lekarskie klasy 2/LAPL z ograniczeniem VDL oraz VNL.
7)    Pilot nie znajdował się pod wpływem alkoholu.
8)    Duże obciążenie psychofizyczne mogło przyczynić się do  obniżenia sprawności pilota   i jego zdolności podejmowania decyzji, jednakże nie było wystarczających przesłanek, aby uznać to za bezpośrednią przyczynę wypadku.
9)    Podczas lądowania, w fazie wyrównania pilot utracił kontrolę nad statkiem powietrznym w obszarze rotorów, które spowodowały silny przyrost opadania pionowego.
10)    Wysokość,    na    jakiej    nastąpił    gwałtowny    przyrost    opadania    pionowego    była niewystarczająca do odzyskania sterowności.
11)    Warunki atmosferyczne miały wpływ na zaistnienie i przebieg zdarzenia.
12)    Pilot szybowca w chwili zdarzenia posiadał dwukierunkową łączność z sędzią głównym zawodów.
13)    Procedury startu i lądowania odbywały się zgodnie z ustaleniami odprawy przedlotowej.
14)    Szybowiec był wyposażony w elektroniczny system pomiaru wysokości PHMD.
15)    Nie była wymagana akcja służb ratowniczych.

Przyczyny wypadku

1)    Wykonanie czwartego zakrętu na zbyt małej wysokości w obszarze występowania rotorów od zawietrznej krawędzi lasu.
2)    Utrata kontroli nad statkiem powietrznym przez pilota, w wyniku wystąpienia gwałtownego przyrostu opadania pionowego.

Okoliczności sprzyjające:

• Stres związany z wykonywanym lotem zawodniczym.

Zalecenia dotyczące bezpieczeństwa:

Działania profilaktyczne podjęte przez Użytkownika:

• Zdarzenie zostało omówione z zawodnikami przez organizatora Mistrzostw Świata podczas odprawy przedlotowej przed kolejną konkurencją.
• Zdarzenie zostało omówione na corocznej Konferencji Bezpieczeństwa w Aeroklubie Częstochowskim  ze  zwróceniem  uwagi  na  wykonywanie  manewru  lądowania   w sytuacji występowania zwiększonego stresu w locie zawodniczym.

Komentarz Komisji:

Start w pierwszych zawodach akrobacyjnych powinien być wykonywany na szybowcu dwumiejscowym, na którym odbywa się szkolenie do uprawnienia wymaganego przy starcie w Mistrzostwach Polski w klasie Advanced.

Zalecenia dotyczące bezpieczeństwa:

PKBWL po zapoznaniu się ze zgromadzonymi w trakcie badania zdarzenia materiałami nie sformułowała zaleceń dotyczących bezpieczeństwa.

Raport końcowy 1833/17