Raport końcowy PKBWL dotyczący wypadku samolotu CH-601 Zodiak UL w Myśliborzu

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych opublikowała raport końcowy z wypadku samolotu CH-601 Zodiak UL (znaki rejestracyjne OK-QUA 04), do którego doszło 11 listopada 2014 r. w Myśliborzu. W wyniku zdarzenia pilot samolotu poniósł śmierć na miejscu, a statek powietrzny został całkowicie zniszczony.

W raporcie 2020/14 czytamy:

"W dniu 11.11.2014 r. pilot samolotów ultralekkich, mężczyzna lat 55, wykonywał loty z podróżnym na samolocie Zenair CH 601 Zodiak UL z lądowiska Chojna. W kolejnym locie, bez podróżnego, pilot poleciał w kierunku miejscowości Myślibórz. O godzinie 14:59 z samolotu odbył rozmowę telefoniczną z osobą, nad której domem zamierzał przelecieć. Nad zabudowania znajdujące się przy Alei Jabłonkowej w Myśliborzu pilot przyleciał z kierunku zachodniego. Następnie zawrócił o 180º i przeleciał nad zabudowaniami na małej wysokości. Po wykonaniu kolejnego zakrętu poleciał w kierunku wschodnim i następnie zawrócił zmniejszając wysokość lotu.

Wysokość ta oceniana była na 20 do 50 m nad poziomem gruntu przez świadków znajdujących się na terenie trzech posesji, nad którymi przelatywał samolot. Po przeleceniu nad zabudowaniami wykonał zakręt w lewo z bardzo dużym przechyleniem, podczas którego samolot zniżał się i zderzył z ziemią. Pojawił się ogień, nastąpił wybuch i rozwinął się pożar, który objął cały samolot. Intensywny pożar uniemożliwił przeprowadzenie skutecznej akcji ratunkowej przez osoby będące w pobliżu. Pożar został ugaszony przez Straż Pożarną. Pilot poniósł śmierć na miejscu a samolot uległ całkowitemu zniszczeniu i wypaleniu".


                                              Końcowa część trasy lotu samolotu OK-QUA 04

Pożar:

Po uderzeniu w ziemię nastąpiło rozszczelnienie instalacji paliwowej i prawdopodobnie rozlanie się paliwa na gorące części silnika, co spowodowało prawie natychmiastowe zainicjowanie pożaru i wybuch. Bardzo szybki rozwój pożaru uniemożliwił przeprowadzenie skutecznej akcji ratunkowej przez osoby będące w pobliżu. Ze względu na intensywność pożaru ugaszenie jego było możliwe dopiero przez Straż Pożarną.

Badania i ekspertyzy:

Wykonano szczegółowe oględziny wraku samolotu i terenu w pobliżu miejsca zdarzenia. Wykonano dokumentację fotograficzną na miejscu zdarzenia.

Przeprowadzono badanie stanu technicznego samolotu, w tym szczególnie systemu sterowania. Przeanalizowano dokumentację eksploatacyjną samolotu, dokumentację osobistą pilota i doświadczenie lotnicze na typie statku powietrznego, na którym zaistniał wypadek. Przesłuchano świadków zdarzenia oraz inne osoby.


                                              Widok na wrak samolotu z przodu i z prawej strony

Analiza:

Pilot przed uzyskaniem czeskiego świadectwa kwalifikacji kupił samolot ultralekki Zodiak CH 601 UL, OK-QUA 04. Następnie po uzyskaniu ŚK od 14 maja intensywnie latał na zakupionym ultralekkim samolocie. W znalezionej na miejscu wypadku pamięci USB (pendrive) znajdował się film nagrany w dniu 24.05.2014 r. przy użyciu kamery zainstalowanej w samolocie pilota a zatytułowany „przelot wysoka”. Na filmie tym wyraźnie widać, że lot jest wykonywany w pobliżu elektrowni wiatrowych na wysokości około połowy wysokości ich masztów.

Z opisu osób, które widziały loty wykonywane przez pilota wynika, że często były to loty na małych wysokościach. Zdaniem Komisji wykonywanie lotów na małych wysokościach stało się stylem latania pilota.

Pilot po przeleceniu nad domem osoby, do której uprzednio telefonował, wykonał zakręt w lewo z bardzo dużym przechyleniem. Zakręt wykonywany był pod wiatr o małej prędkości (ok. 4 kt) a ukształtowanie terenu nie powodowało zawirowań powietrza. Niewykluczone jest, że podczas wykonywania tego zakrętu pilot bardziej skupił uwagę na obiekcie, nad który przyleciał i zacieśnił zakręt doprowadzając do przechylenia około 60º co przy braku wyćwiczonych nawyków podczas sterowania samolotem przy takim przechyleniu (pozorna zamiana sterów) doprowadziło do spadku siły równoważącej ciężar samolotu i ślizgu po skrzydle.

Ze względu na małą wysokość lotu wyprowadzenie z tego ślizgu nie było już możliwe i samolot zderzył się z ziemią.


                                                     Klatki z filmu wykonanego z powietrza

W Instrukcji Użytkowania w Locie tego samolotu w rozdziale 2 OGRANICZENIA punkt 2.2 Zabronione warunki lotu znajduje się następujące ostrzeżenie, z którego wynika, że samolot posiada właściwości lotne, które w niektórych stanach lotu (przeważnie po przekroczeniu warunków określonych w IUwL), dla pilota o przeciętnych umiejętnościach, mogą spowodować brak możliwości zapanowania nad samolotem.

Zdaniem Komisji w przypadku utrzymywania przez pilota przepisowej wysokości minimum 150 m nad terenem prawdopodobnie wyprowadzenie ze ślizgu na skrzydło było by możliwe.

Ustalenia komisji:

a) Wyszkolenie i kwalifikacje pilota były odpowiednie do wykonania tego lotu;
b) Dokumentacja statku powietrznego prowadzona była prawidłowo;
c) Jakość obsług statku powietrznego - bez zastrzeżeń;
d) Przed rozpoczęciem lotu samolot był sprawny technicznie;
e) Nie stwierdzono niesprawności statku powietrznego w czasie lotu;
f) Ciężar i położenie środka ciężkości mieściły się w dopuszczalnych granicach;
g) Pilot posiadał aktualne badania lotniczo-lekarskie;
h) W chwili zaistnienia wypadku pilot był trzeźwy i nie był pod wpływem środków psychoaktywnych;
i) Stan pogody nie miał wpływu na zaistnienie wypadku;
j) Kwalifikacje osób obsługujących statek powietrzny - bez zastrzeżeń;
k) W okresie od maja do listopada 2014 r. pilot latał bardzo intensywnie i często wykonywał loty na małych wysokościach;
l) Podczas niskiego przelotu nad posesją (odwiedzaną w tym locie) pilot wykonał zakręt z dużym przechyleniem, który prawdopodobnie zacieśnił;
m) Samolot w ślizgu na skrzydło zderzył się z ziemią;
 
                                                          Klatki z filmu wykonanego z ziemi

Przyczyna wypadku:

Błąd pilota polegający na wykonaniu zacieśniającego się zakrętu z dużym przechyleniem, na małej wysokości, co spowodowało wejście samolotu w ślizg na skrzydło, utratę wysokości i zderzenie z ziemią.

Okolicznością sprzyjającą zaistnieniu wypadku było wykonywanie lotu na wysokości poniżej minimalnej określonej w przepisach wykonywania lotów z widocznością w FIR Warszawa na 150 m nad terenem.

Zalecenia dotyczące bezpieczeństwa:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych po zapoznaniu się ze zgromadzonymi w trakcie badania zdarzenia materiałami nie zaproponowała wprowadzenia zaleceń dotyczących bezpieczeństwa.

Raport końcowy 2020/14
Album zdjęć 2020/14