Filozofia zarządzania zasobami załogi, czyli CRM

Filozofia zarządzania zasobami załogi, czyli CRM, polega na połączeniu mocnych stron każdego pilota w celu stworzenia bardziej kompetentnego i doświadczonego zespołu. W kabinie pilotów podczas lotu QF-32 razem z de Crespignym znajdowali się pierwszy oficer Matt Hicks i drugi oficer Mark Johnson. Szczęśliwym zrządzeniem losu było tam też dwóch innych kapitanów – Dave Evans i Harry Wubben. De Crespigny miał otrzymać licencję na A380, a kontrolujący go pilot szkolił się w zakresie oceniania tego, czy pilot spełnia rządowe kryteria. „A więc – wyjaśnił de Crespigny – mieliśmy egzaminatora, który egzaminował egzaminatora, który egzaminował mnie”.

Pięciu panów w granatowych mundurach miało wylatanych łącznie 76 tys. godzin.

Po przeczytaniu o locie nr 32 Qantas – obiecuję, że wkrótce wrócę do tej historii – zadzwoniłam do Denny’ego Fitcha, który powiedział mi, że całe to zespołowe doświadczenie stanowiło dla de Crespigny’ego ogromny atut. A on wie, co mówi: sam był bohaterskim pilotem.

W 1989 roku Fitch był pasażerem na pokładzie lotu nr 232 United Airlines z Denver do Chicago. Po godzinie lotu silnik zamontowany na ogonie DC-10 rozpadł się na wysokości przelotowej, a jego fragment przeciął tylną sekcję samolotu, gdzie zbiegały się trzy oddzielne przewody hydrauliczne. Rozcięcie ich spowodowało wyciek płynu, pozostawiając pilotów bez możliwości skręcania, zmniejszania prędkości i hamowania.

Samolotem dowodził Al Haynes, a poza nim w kabinie pilotów byli pierwszy oficer William Records i drugi oficer Dudley Dvorak. „Ktoś podłożył bombę” – taka myśl natychmiast pojawiła się w głowie Haynesa, gdy usłyszał hałas. Był tak zaskoczony, że upuścił kubek z kawą.

Piloci wciąż próbowali dowiedzieć się, co się stało, gdy nastąpił kolejny kryzys. Samolot zaczął opadać, jednocześnie skręcając w prawo. Prawe skrzydło przechylone było pod kątem 38 stopni, znacznie większym niż to, do czego przyzwyczajeni są pasażerowie komercyjnych linii lotniczych. DC-10 był na najlepszej drodze do obrócenia się do góry kołami. Haynes zamknął przepustnicę lewego silnika i gwałtownie otworzył dźwignię kontrolującą dopływ paliwa do prawego. Nierówny rozkład mocy spowodował powrót prawego skrzydła do góry. Były to efekty zadziałania instynktu i kreatywności, na które miały wpływ doświadczenia z poprzednich lotów Haynesa. Wykorzystał swoją wiedzę z zakresu aerodynamiki. „Zmniejszasz ciąg, a to zmniejsza siłę nośną” – wyjaśnił.

Z kołami znów po właściwej stronie samolot zaczął huśtać się w górę i w dół w niemal stałym cyklu wznoszenia się i opadania, nazywanym fugoidą, który miał powtarzać się przez cały lot. Mimo to udane wyprostowanie samolotu pozwoliło Haynesowi zmienić sposób myślenia o tym, co jeszcze kilka chwil wcześniej wydawało się sytuacją niemożliwą. Załoga nadal była w stanie manewrować samolotem, korzystając z jedynego dostępnego układu: regulowania dopływu paliwa do silników. W tę scenę spontanicznego pilotowania wkroczył Denny Fitch.

Był kapitanem instruktorem United DC-10 i przyszedł do kokpitu sprawdzić, czy może w czymś pomóc. Stwierdził, że piloci skupili się na technice, którą właśnie wymyślił Haynes. Dodatkową komplikacją było to, że nie mogli utrzymywać tego samego ciągu w obu silnikach, ponieważ powodowało to odwracanie się maszyny.

„Weź w każdą rękę jedną dźwignię przepustnicy – powiedział Haynes Fitchowi. – Robisz to znacznie płynniej niż my”. Tak więc, wciśnięty pomiędzy Haynesa i Recorda, Fitch postąpił zgodnie z poleceniem. „Zostały mi przydzielone przepustnice” – powiedział Fitch. Żaden z czterech doświadczonych lotników z United 232 nigdy nie pilotował w ten sposób. Nikt nigdy nie wyobrażał sobie sytuacji, w której samolot mógłby stracić cały układ sterowania.

Haynes był dowódcą tego lotu, ale w wielu wypowiedziach, które wygłosił na temat tego wydarzenia od 1989 roku, przyznawał, że do uniknięcia całkowitej katastrofy przyczyniły się umiejętności, talent i wiedza całej czwórki. „Dlaczego miałbym wiedzieć więcej o posadzeniu tego samolotu na ziemi w tych warunkach niż pozostała trójka”? – pytał.

Kiedy trzy kwadranse później maszyna uderzyła w pas startowy lotniska Sioux Gateway w stanie Iowa, 185 z 296 osób na pokładzie, w tym wszyscy czterej piloci, przeżyło awaryjne lądowanie i późniejszy pożar. Zginęło 111 osób, była to więc w najlepszym przypadku ograniczona katastrofa. A jednocześnie demonstracja metafory Wrighta: samolot, który nie nadawał się do lotu, został przepchnięty przez powietrze i sprowadzony na pas startowy, ponieważ kontrola nad nim była w rękach pilotów – nie po prostu pilotów, ale skoordynowanego zespołu, którego wiedza, dojrzałość i doświadczenie wywołały efekt synergii.

Fitch zmarł w 2012 roku, ale kiedy rozmawiałam z nim o locie Qantas nr 32 jesienią 2010 roku, przypomniał mi, że podobnie jak w przypadku lotu United nr 232, tych czterech mężczyzn w kokpicie reprezentowało tego dnia całe mnóstwo godzin za sterami A380, więc to nie zbieg okoliczności, że sprawy potoczyły się tak dobrze. „Nie wystarczy życia, by zdobyć doświadczenie równe siedemdziesięciu sześciu tysiącom godzin lotów” – powiedział, gdy podałam mu łączny czas wylatany przez załogę Qantas. Całkowita liczba godzin wylatanych przez pilotów lotu United nr 232 była nawet większa: 88 tys. Maszyny wciąż będą się psuć, więc „ostatecznie liczy się czynnik ludzki”.

Podejmowanie decyzji

Gdy drugi silnik samolotu A380 de Crespigny’ego rozpadł się, tarcza turbiny pękła na trzy półksiężycowate części, każda o długości prawie 2 metrów i szerokości mniej więcej 30 centymetrów. Wystrzeliły jak przerośnięte średniowieczne czakramy, zabierając ze sobą tylną część osłony silnika. Inne odłamki obsypały kadłub i wyrwały dziury w lewym skrzydle samolotu, przebijając zbiornik paliwa i przecinając kilka wiązek przewodów (...)

Powyższy fragment pochodzi z książki "Na tropie niewyjaśnionych katastrof lotniczych" autorstwa Christine Negrowi. Pozycja ta jest już dostępna w sklepie dlapilota.pl (LINK)

O książce i autorce:

Już nigdy latanie nie będzie takie samo! Wszyscy to znamy: niby nie możesz doczekać się wakacji, ale im bliżej wejścia na pokład samolotu, tym bardziej zaczynasz się denerwować. Ręce drżą, serce wali, zastanawiasz się, czy nie zażyć czegoś na uspokojenie...

Co tak naprawdę gwarantuje nam bezpieczeństwo na pokładzie? Jakie zazwyczaj są przyczyny wypadków lotniczych znanych z pierwszych stron gazet? Oraz czy kiedykolwiek uda nam się dowiedzieć, gdzie zniknął malezyjski samolot MH-370? Christine Negroni w książce „Na tropie niewyjaśnionych katastrof lotniczych” kompleksowo odpowiada na nurtujące nas wszystkich pytania.

Mało która historia w ostatnich latach w takim stopniu zmonopolizowała nagłówki gazet, jak zniknięcie malezyjskiego samolotu MH-370. O zaginionej maszynie dyskutował cały świat. Co się stało? Czy samolot zaatakowali terroryści? Brak odpowiedzi na te pytania nakręcał spiralę histerycznych, często absurdalnych wyjaśnień.

W swojej książce Christine Negroni przybliża świat lotnictwa i wyjaśnia zagadki związane z lataniem i wypadkami lotniczymi. Ze szczegółami opisuje najsłynniejsze katastrofy z przeszłości, ale też incydenty, w których w ostatniej chwili udało się uratować setki ludzkich istnień. Te historie stawiające włosy dęba na głowie uświadamiają, jak niewiele trzeba, by narazić życie wszystkich osób na pokładzie.

Autorka opowiada o wpływie warunków panujących w kokpicie i przedziale pasażerskim na reakcje pilotów i innych osób na pokładzie. Często nie dostrzegamy, jak bardzo „czynnik ludzki” wpływa na katastrofy, a także jak wielu tragedii udało się uniknąć dzięki przytomności pilotów i pracowników kontroli lotów.

Większość wypadków lotniczych to zdaniem autorki odmiany ograniczonej liczby scenariuszy: problemów z komunikacją, przesadnego zaufanie do technologii lub niezrozumienia jej, błędów w projektowaniu samolotów i silników, a także błędów popełnianych przez załogi, operatorów i mechaników.

Christine Negroni – dziennikarka specjalizująca się w tematyce lotniczej i podróży. Jej artykuły pojawiały się w The New York Times, Huffington Post oraz Fortune. Pracując dla ABC News spędziła pięć tygodni w Malezji, próbując odkryć, co stało się z zaginionym samolotem MH-370. Autorka dwóch książek o tematyce lotniczej.