Doświadczyłem, przeżyłem, opisałem: "Pośpiech, chaos i brak wiedzy drogą do zdarzenia…"

Poniżej publikujemy kolejny artykuł z cyklu "Doświadczyłem, przeżyłem, opisałem", który otrzymaliśmy od jednego z naszych Czytelników, Daniela Nowika.

Artykuł:

Życie lubi pośpiech. Każdy z nas idąc w drodze do szkoły na pewno przypomniał sobie nagle, że nie zabrał trampek na wf. Poranny chaos i deficyt czasu potrafi zgubić najbardziej skrupulatnego. Na boso można pobiegać na sali. Nieznajomość tabliczki mnożenia, też pozwoli przeżyć. W ostateczności ma się kalkulator. Są jednak sytuacje, kiedy pomimo wyjść awaryjnych, które znamy, dzieje się akurat tak, że los nam już potrafi nie sprzyjać. Pomimo długotrwałych szkoleń, egzaminów co jakiś czas, obserwacji…, poddani jesteśmy czynnikowi ludzkiemu, którego skutki bywają mało kolorowe. A czasem fart… W szkole oceni nas nauczyciel, w życiu pilota zwierzchnik lub…, los, który jest myśliwym.

Amerykanie uważani za idących na łatwiznę opracowali w awiacji tzw. „check list-y”. To te formy papierowej pomocy, które nie pozwalają „czegoś” zapomnieć, kiedy rozpoczynamy czynności lotnicze w obszarze statku powietrznego. Krótko mówiąc, ich obecność i zawartość informuje o tym, że jesteśmy podatni na rutynę, która w bałaganie czasowym potrafi zrobić nam psikusa. „Check list-y” zostały wsparte czerwonymi przypominajkami często zalegającymi w szczelinach płatowca, przy nim, czy tymi wiszącymi i zasłaniającymi wrażliwe urządzenia. Bywa na nich napis przez niektórych zabawnie odbierany: „Remove Before Flight!”. Wydawałoby się, że trudno przejść znawcom tematu koło takiego napisu obojętnie… 

Wiosenny poranek, bezwietrzny dzień, pewna doświadczona załoga szykuje się na około dwugodzinny lot, przebazowanie samolotu. Pogoda chwilowo wstrzymuje start. Samolot zakotwiczony, uzbrojony w ustalacze na powierzchniach ruchomych. Załoga nie ustaliła między sobą, kto leci na dowódczym, a kto na drugim fotelu. Poranny chaos aby wstrzelić się w okno pogodowe, nabiera tempa. Inne załogi już przecież wystartowały. W między czasie mechanik przeprowadza próbę silnika. Drugi mechanik odkotwicza samolot. Załoga to obserwuje.

Próba silnika powiodła się…, samolot zatankowany do pełna, w meteo widać okno, więc planowany start za około godzinę. A więc sporo czasu. Zapada decyzja o starcie. Załoga kieruje się w kierunku samolotu. Dwóch pilotów wchodzi do kabiny, następuje podział ról. Uruchomienie, korespondencja radiowa, rozwinięcie mapy. W końcu kołowanie i…, rozbieg. Dowódca na rozbiegu w pewnym momencie kontem oka zerka na prędkościomierz i…, wskazówka stoi! Drugiego pilota informuje, że nie mają wskazań prędkości. Przenosi wzrok na pas, samolot jest po prędkości V1, kończy się łąka, maszyna podskakuje, dowódca lekko unosi dziób, wyrównuje by nabrać prędkości bezpiecznej do wznoszenia. Drugi pilot w między czasie informuje, że też nie ma wskazań. Rozgląda się na boki i dostrzega, że rurka pitota jest zasłonięta pokrowcem. Samolot przeszedł nad drzewami, pilot utrzymuje na wznoszeniu odpowiednie położenie, wszystko trwa dopiero niecałą minutę od rozbiegu.

Drugi pilot zerka na prawo i informuje tym razem, że - „nie mamy też lotek…”. Dowódca zerka przez lewe ramię i widzi zabudowane ustalacze na lotkach. Załoga z lekkim uśmiechem na siebie spogląda i zapada decyzja ze strony drugiego pilota o powrocie na lotnisko. Drugi, z racji dużego doświadczenia na typie przejmuje stery i dużym kręgiem zachodzi do lądowania. Dowódca zaś, krótkie info przez radio i za chwilę prosta do lądowania. Szczęśliwe przyziemienie na końcówce pasa, by nie gromadzić gapiów. Silnik stop, wyskok z kabiny, demontaż „blokad” i nadjeżdża kierownik lotów zdziwiony nietypowym zachowaniem załogi…

Duże zaniedbania ze strony załogi, los wybaczył… Dobrze, że mechanicy zdjęli blokady steru wysokości i kierunku, dzięki temu udało się wznieść i zakręcić. I nie wiało tego dnia, co nie zaburzyło samego lądowania. Załoga na etapie planowania lotu powinna ustalić podział ról w kabinie. Bez względu na kręcących się mechaników przy samolocie, załoga (wyznaczony dowódca), powinna obejść samolot, wykonać tzw. „walk around” i nie zakładać w myślach, że skoro mechanicy rozkotwiczyli samolot, to zrobili i resztę. W kabinie „check list-a” powinna zostać przeczytana, a stery przed rozbiegiem sprawdzone na tzw.: „pełne ich wychylenie”. 

Inny pilot miał mniej szczęścia. Wybudował w czasie powolny szereg zdarzeń, który przeistoczył się w szwajcarski ser z przeraźliwym końcem. Nie analizując okoliczności, osobowości pilota i innych spraw, chciałbym wskazać na całkiem podobny przebieg sytuacji, wspomnianej powyżej. Wczesna wiosna, dzień jeszcze krótki, dochodzi popołudnie. Doświadczony pilot prywatnej maszyny przygotowuje się w pośpiechu do lotu powrotnego z jednego z lądowisk w kraju. W drodze powrotnej zamierza odwiedzić znajomych, więc zakłada lądowanie, a tym samym wie, że dalszy powrót może odbywać się po zmierzchu w nienajlepszej przejrzystości powietrza. Rozpoczyna rozbieg, na wznoszeniu chowa podwozie i stwierdza, że nie ma wskazań prędkości. Kontrola wzrokowa przez lewe ramię i…, na rurce pitota furgocze czerwona tasiemka z białym napisem „usunąć przed lotem”. - Decyzja o lądowaniu celem zdjęcia pokrowca z rurki i lądowanie kończy się poważnym uszkodzeniem samolotu, w wyniku czego samolot został na lotnisku, a pilot wrócił do domu koleją.

Pośpiech i priorytet odwiedzin znajomych przy końcówce dnia pozbawił pilota chęci wykonania przeglądu przedlotowego samolotu. A jeszcze większy pośpiech do lądowania sprawił, że pilot nie wypuścił podwozia samolotu. Nie wolno przedkładać bezpieczeństwa nad inne sprawy. Lepiej zrezygnować z odwiedzin znajomych, a 10 minut poświęcić na własny briefing i kompletnie wykonać lot, a przynajmniej maksymalnie zminimalizować ryzyko, które przecież zawsze istnieje pomimo perfekcji ze strony skrupulatnych załóg. Kilka tygodni później, przez podobne decyzje wywierane pośpiechem i rutyną doprowadziły do katastrofy tego samolotu i śmierci wspomnianego tu pilota… Mojego Przyjaciela. Są sytuacje, kiedy pośpiech nie jest opłacalny.

I w końcu… pewnego dnia zostałem poproszony o wykonanie lotu samolotem w roli pilota bezpiecznika z pilotem dowódcą, właścicielem samolotu, który był świeżo po otrzymaniu uprawnień. Górskie lotnisko, samolot należał do tzw.: „trudnych” i z tylnym kółkiem ogonowym, a do tego  wiał do pasa silny boczny wiatr z porywami. Zanim wsiedliśmy do samolotu, zapytałem właściciela, czy wykonał przegląd przedlotowy. A z oporem odpowiedział, że wykonał. Po zajęciu miejsc w kabinie, szybko zapoznałem się z tabliczkami informacyjnymi w obrębie kabiny i przyglądałem się czynnościom właściciela. Po uruchomieniu przez Niego silnika, skupiłem swoją uwagę na ostatnie czynności tuż przed kołowaniem. Wzrok w lewo i widzę…, rurka pitota zakryta. Poinformowałem Go o tym aby wyszedł i odbezpieczył dajnik, jednak nie widziałem żadnego wzruszenia. Po chwili usłyszałem: „zawsze na koniec zostawiam rurkę, po próbie silnika wysiadam i ściągam…”. Po odbyciu kilku lotów z tym świeżo upieczonym pilotem, przekazałem kierownikowi lotów, że w przypadku tego pilota, potrzebny jest jeszcze długi nadzór nad jego samodzielnością, także i pod kątem samego pilotażu.

Zasada jest taka, że zanim zajmiesz miejsce w kabinie, poza przeglądem statku powietrznego, ściągasz z samolotu wszystko to, co jest założone jako zabezpieczenie w trakcie jego postoju. Do póki nie upewnisz się, że samolot jest zewnętrznie gotowy technicznie do uruchomienia, nie wolno Ci wsiąść do kabiny. I idzie zima…, dodatkowo dojdzie lód, który stanie się naturalną „przeszkodą” do wykonania lotu. Okrywający płatowiec, potrafi być zdradliwy.

Znajomość technicznych i ogólnych zasad przed wykonaniem lotu, znajomość własnego samolotu, znajomość check-list i chęć przyswajania wiedzy i słuchania uwag ze strony obserwujących nas, to klucz do poprawiania i utrzymywania bezpieczeństwa. Możesz mieć wiedzę, doświadczenie, jednak musisz pamiętać, że zawsze czai się przypadek. Brak wiedzy jest zły. Jednak równie złe jest niewykonanie czynności świadomie, znając niedopatrzenia, zagrożenia i ewentualne ich konsekwencje.

Daniel Nowik

Dziękujemy wszystkim za dotychczasowe zgłoszenia. Są one ważnym elementem budowania bezpieczeństwa lotniczego i umożliwiają uczenie się na błędach popełnianych przez innych. Doceniając trud włożony w napisanie artykułu, osoby, których teksty zostaną opublikowane na naszym portalu, będą honorowane specjalną koszulką „Aviation Safety Promoter”.