Raport końcowy PKBWL: "Na pełnej mocy samolot wjechał w kukurydzę..."

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych opublikowała raport końcowy z wypadku samolotu ultralekkiego Aeroprakt 22LS (znaki rejestracyjne SP-SHOR), do którego doszło 5 lipca 2020 r. na lądowisku Zator. W wyniku tego zdarzenia statek powietrzny został w znacznym stopniu uszkodzony, a uczeń zasiadający za jego sterami odniósł poważne obrażenia.

W raporcie 2020/1620 czytamy:

W dniu 5 lipca 2020 r. w godzinach porannych na lądowisku Zator instruktor prowadził loty szkolne do uzyskania świadectwa kwalifikacji na samolocie ultralekkim Aeroprakt 22LS. Po przygotowaniu naziemnym do zaplanowanych ćwiczeń załoga wykonała przegląd przedlotowy samolotu i próbę silnika, a następnie rozpoczęła loty. Po wykonaniu pięciu lotów (w czasie 38 min) zrealizowane zostało ćwiczenie AI/7 (loty doskonalące po kręgu), które uczeń wykonał poprawnie.

Następnie po wykonaniu 4 lotów egzaminacyjnych (ćwiczenie AI/8 w czasie 33 min), instruktor podjął decyzję o dopuszczeniu ucznia do lotów samodzielnych. Uczeń zaakceptował decyzję instruktora.

Po zajęciu miejsca w kabinie zapiął pasy bezpieczeństwa, uruchomił silnik, sprawdził łączność i pokołował do pasa w użyciu. Zajął pas i po uzyskaniu zgody instruktora wystartował do pierwszego lotu samodzielnego.


Pierwszy lot uczeń wykonał poprawnie. Po zakończonym dobiegu pokołował do progu pasa i przygotował się do drugiego lotu. Po otrzymaniu zgody na start, przesunął dźwignię mocy na maksymalne obroty silnika, zwolnił hamulec i rozpoczął rozbieg. Po kilku sekundach w trakcie rozbiegu samolot zaczął zakręcać w lewo.

Uczeń próbował skorygować kierunek rozbiegu wychylając ster kierunku w prawo i równocześnie usłyszał w słuchawkach polecenie wydane przez instruktora „dodaj prawej nogi”. Pomimo wychylonego steru kierunku w prawo samolot nadal zmieniał kierunek zbliżając się do pola kukurydzy graniczącego z lądowiskiem. Uczeń ponownie usłyszał komendę „prawy pedał”. Instruktor nie zdążył wydać polecenia przerwania startu. Po chwili na pełnej mocy samolot wjechał w kukurydzę i po przejechaniu około 30 metrów wpadł do rowu, uderzył w jego skarpę i zatrzymał się.

Po zatrzymaniu się samolotu uczeń stwierdził, że silnik przestał pracować, wyłączył więc główny wyłącznik i (pomimo silnego bólu w plecach) samodzielnie opuścił kabinę samolotu.

Instruktor udał się na miejsce wypadku, przekazując telefonicznie informację o zdarzeniu do Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych. Uczeń ocenił, że czuje się na tyle dobrze, że postanowił udać się własnym samochodem na SOR. Po przejechaniu kilkuset metrów poczuł się gorzej, zawrócił na lądowisko i wykonał telefon na nr 112 wzywając służby ratunkowe. Na miejsce zdarzenia przybyła Policja i karetka pogotowia. Uczeń i nadzorujący lot instruktor poddali się badaniu alkomatem z wynikiem 0,00 mg/l. Następnie uczeń został przewieziony karetką pogotowia do szpitala, gdzie w trakcie badań stwierdzono u niego uraz kręgosłupa.


Po uzgodnieniu z PKBWL samolot przetransportowano do hangaru.

Analizując przebieg zdarzenia prowadzący badanie stwierdził, że uczeń zwalniając hamulec przy maksymalnych obrotach silnika, zbyt mocno odciążył przednie koło oraz zbyt późno zareagował na działanie momentu żyroskopowego pochodzącego od zespołu śmigło-silnik. Moment ten spowodował zmianę kierunku w trakcie rozbiegu samolotu, której uczeń nie był w stanie przeciwdziałać. Zbyt duże odciążenie przedniego koła spowodowało, że sterowanie nim było nieskuteczne (zbyt małe obciążenie i koło się ślizgało), a ster kierunku ze względu na małą prędkość samolotu był nieskuteczny. W zaistniałej sytuacji uczeń powinien przerwać start.

Ustalenia Komisji:

• Uczeń spełniał wymogi formalne do wykonywania lotów samodzielnych.
• Uczeń miał prawidłowo zapięte pasy bezpieczeństwa.
• W wyniku zdarzenia uczeń odniósł poważne obrażenia.
• Instruktor nadzorujący posiadał niezbędne uprawnienia do prowadzenia nadzoru nad lotem samodzielnym ucznia.
• Samolot posiadał niezbędną dokumentację, był zdatny do lotu.
• Samolot był ubezpieczony (polisa OC).
• Warunki atmosferyczne w trakcie startu nie miały wpływu na zaistnienie i przebieg zdarzenia.
• Instruktor nadzorujący lot i uczeń zostali poddani badaniu na obecność alkoholu w wydychanym powietrzu, z wynikiem 0,00 mg/l.

Przyczyny zdarzenia:

• Spóźniona reakcja ucznia na utratę kierunku spowodowaną działaniem momentu żyroskopowego pochodzącego od zespołu śmigło-silnik i odciążeniem przedniego koła w pierwszej fazie rozbiegu.
• Brak decyzji ucznia o przerwaniu startu.

Okoliczności sprzyjające zaistnieniu zdarzenia: 

• Brak komendy instruktora „przerwij start”.
• Wąski pas startowy.

Działania profilaktyczne zrealizowane przez użytkownika statku powietrznego:

• W celu zapewnienia właściwego kontaktu przedniego koła z podłożem podmiot szkolący zalecił przy starcie samolotu Aeroprakt 22LS, aby w pierwszej fazie rozbiegu utrzymywać drążek sterowy (wolant) w pozycji neutrum lub lekko od siebie co ułatwia utrzymanie kierunku.
• Podczas szkolenia starty samolotu na kierunku 25 odbywać się będą z miejsca w którym szerokość pasa startowego jest większa.
• Zdarzenie omawiane jest podczas szkolenia, uczestnicy zapoznają się z procedurą startu i jego przerwania w razie zaistnienia niebezpieczeństwa lub utraty kierunku podczas rozbiegu.

Propozycje zmian systemowych i/lub inne uwagi:

Nie sformułowano.

Pełny Raport Końcowy 2020/1620 dostępny jest tutaj (LINK)