Statystyka: Śmiertelne wypadki spadochronowe

Teraz, kiedy dla niektórych na praktykę już nieco za zimno, warto poświęcić odrobinę czasu na teorię, jak zawsze opartą - paradoksalnie - na praktyce. Stąd propozycja zapoznania się z przyczynami i czynnikami sprzyjającymi śmiertelnym wypadkom skoczków spadochronowych, w kilku minionych latach. 

W wyszukiwarce bezpieczenstwo.dlapilota.pl - po zaznaczeniu odpowiednich kryteriów, pojawia się 12 wypadków spadochronowych ze skutkiem śmiertelnym. 7 z nich, wydarzyło się w czasie skoków szkolnych.

Jak widać, w zebranych zaleceniach Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych, większość dotyczy działalności i procesów w ośrodku szkolenia, ale też bezpośrednimi przyczynami wypadków był najczęściej czynnik ludzki, czyli niewłaściwe czynności wykonane przez skoczka/ ucznia-skoczka. Dlatego tym bardziej, przypominamy o tych zdarzeniach. Warto zapoznać się z ich przyczynami i jednocześnie przestrzec przed popełnieniem podobnych błędów.

Wskazane przez PKBWL przyczyny śmiertelnych wypadków spadochronowych to:

• Niewłaściwe rozplanowanie podejścia do lądowania

• Wykonanie zakrętu do lądowania na zbyt małej wysokości

• Nieadekwatna, zawyżona ocena własnych umiejętności ucznia-skoczka

• Niewłaściwy dobór czaszy spadochronu użytego do lądowania w trudnym terenie przygodnym

• Wykonanie serii błędnych manewrów

• Nieotwarcie z nieustalonych przyczyn czaszy głównej przez ucznia-skoczka

• Nieotwarcie z nieustalonych przyczyn czaszy zapasowej przez ucznia-skoczka

• Nieprawidłowe zadziałanie automatu spadochronowego

• błąd skoczka polegający na zmianie techniki lądowania, w stosunku do poprzednich skoków, poprzez wydłużenie czasu rozpędzania spadochronu w zakręcie (na zmianę wykonania techniki podejścia do lądowania mógł mieć wpływ stan zdrowia skoczka)

• błąd w technice skoku, polegający na wykonaniu głębokiego zakrętu do lądowania na wysokości niegwarantującej wyrównania toru lotu przed przyziemieniem

• Nadmierne wytracenie przez ucznia-skoczka wysokości w czasie lotu na otwartej czaszy spadochronu

• Nieracjonalny manewr – zakręt do lądowania wykonany w kierunku z wiatrem i na zbyt małej wysokości

• Zablokowanie możliwości otwarcia spadochronu głównego poprzez równoległe zainstalowanie dwóch systemów otwarcia: „na linę” i „na uchwyt”

• Niewykrycie podczas sprawdzenia ucznia-skoczka przed skokiem zainstalowanego uchwytu wyzwalającego spadochronu głównego

• Błąd techniki skoku polegający na zainicjowaniu otwarcia spadochronu zapasowego na zbyt małej wysokości

• Niepodjęcie przez ucznia skoczka próby otwarcia spadochronów

• Wyłączony automat spadochronowy

• zamierzone przez ucznia-skoczka wykonanie głębokich zakrętów (spiral) na niebezpiecznie małej wysokości

• błąd skoczka polegający na niewyczepieniu taśm nośnych czaszy głównej – eliptycznej, o bardzo dużym obciążeniu powierzchni nośnej – niezwłocznie po zidentyfikowaniu nieprawidłowości polegającej na skręceniu linek nośnych i nieotwarcie spadochronu zapasowego

Czynniki sprzyjające wymienionym zdarzeniom:

• Brak odpowiednich umiejętności niezbędnych do zastosowanej przez skoczka techniki lądowania

• Duże obciążenie jednostkowe czaszy spadochronu wynoszące około 1,5 lb / sq ft

• Brak automatu zabezpieczającego AAD (Automatic Activation Device) zamontowanego w spadochronie zapasowym

• Zastosowanie niewłaściwego uchwytu wyzwalającego spadochronu głównego i liny desantowej wyposażonej w podwójne zawleczki

• Niewystarczająca wiedza osób prowadzących obsługę techniczną

• Brak faktycznego nadzoru instruktorskiego nad uczniem-skoczkiem A, podczas skoku zakończonego wypadkiem

• Brak jednoznacznego poinformowania instruktorów i uczniów-skoczków przez kierownika szkolenia, kto sprawuje bezpośredni nadzór nad poszczególnymi uczniami, podczas skoku

• Niewielkie doświadczenie instruktorskie osób, które wykonywały czynności instruktorów i niewłaściwe sprawowanie nadzoru nad tymi osobami

• Brak wystarczającej wiedzy i doświadczenia kierownika szkolenia w zakresie kontroli osób funkcyjnych, stosowania procedur i zasad współdziałania osób w złożonej działalności lotniczej

• Brak jednoznacznych procedur działania Ośrodka, wynikający z niewłaściwego przeprowadzenia weryfikacji treści dokumentów operacyjnych Ośrodka

• Przeprowadzenie procesu certyfikacji Ośrodka w sposób nierzetelny przez wszystkich uczestników tego procesu

• Niewłaściwa organizacja skoków spadochronowych w Ośrodku, wynikająca z braku współpracy pomiędzy uczestnikami działalności, w szczególności między układaczami a instruktorami pobierającymi ułożone spadochrony dla uczniów-skoczków, kierownikiem biura a kierownikiem skoków i kierownikiem szkolenia

• Zakres wiedzy i umiejętności jaki powinien być przekazany i opanowany przez uczniów-skoczków przed przystąpieniem do pierwszego skoku „na linę”, nie został prawidłowo określony w Programie szkolenia Ośrodka

• Szkolenie praktyczne naziemne na uprzęży było przeprowadzone tylko w dniu wypadku

• Brak nadzoru instruktorskiego nad osobą, która nie posiadała świadectwa kwalifikacji skoczka spadochronowego, ani innego uznanego w Polsce odpowiedniego dokumentu zagranicznego

• Używanie spadochronu o charakterystykach lotu nieodpowiednich dla ucznia-skoczka lub skoczka o niewystarczającym doświadczeniu

• Stosowanie praktyki postępowania w przypadku skręcenia linek nośnych, dopuszczającej próbę ich rozkręcania, bez względu na parametry czaszy

• Na powstanie obrotów czaszy miał wpływ: sposób ułożenia spadochronu, nadmierne obciążenie jednostkowe czaszy, otwarcie czaszy przy prędkości większej niż maksymalna.

• W końcowym etapie opadania mogły wystąpić zaburzenia orientacji i szybkości reakcji lub nawet częściowe zaburzenie świadomości w wyniku wykonanych, wielokrotnie podczas ruchu wirowego niekontrolowanych obrotów ciała

Wśród zaleceń profilaktycznych komisji znalazły się:

• Cofnięcie uprawnień w zakresie obsługi technicznej spadochronów mechanikowi spadochronowemu, który dopuścił do eksploatacji zestaw spadochronowy, użyty w skoku, w którym nastąpił wypadek

• Osoby wykonujące skoki spadochronowe powinny zgodnie z przyjętymi procedurami otwierać czasze główne lub w razie konieczności czasze zapasowe na odpowiednich wysokościach. Automat spadochronowy należy traktować jedynie, jako urządzenie zabezpieczające

Organizacje i Ośrodki szkolenia lotniczego prowadzące szkolenie spadochronowe: 

• W programach szkolenia spadochronowego wprowadzić ćwiczenia prowadzące do trwałego opanowania podstawowych umiejętności sterowania lotem czaszy spadochronu w zakresie nie mniejszym niż:

• Zapoznanie się przez ucznia z właściwościami lotnymi czaszy na wysokości powyżej 500 m AGL i trwałe przyswojenie umiejętności w zakresie:

  • wykonywania zakrętów przy użyciu linek sterowniczych o 90°, 180°; 270° i 360°, w tym lotu z małą prędkością i wykonywania „płaskich” zakrętów przy częściowo ściągniętych linkach sterowniczych; – wykonywania zakrętów przy użyciu tylnych taśm nośnych (z jednoczesnym trzymaniem uchwytów sterowniczych) o 90°, 180°; 270° i 360°

  • kontroli utraty wysokości w trakcie wykonywania zakrętów; Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych Spadochron Safire 149; 26 kwietnia 2008 r.; lotnisko Masłów (EPKA) RAPORT KOŃCOWY Strona 13 z 13

  • przeciągnięcia.

• Nauka podejścia do lądowania z wykonaniem ostatniego zakrętu o 90° na wysokości około 100m;

• Wyrównanie podczas lądowania z lotu na wprost przy pełnej prędkości, naturalnej dla danej czaszy;

• Wyrównanie do lądowania z lotu z małą prędkością;

• Prawidłowe podejście do lądowania i przyziemienie w odległości nie większej niż 50 metrów od wyznaczonego celu, w różnych warunkach pogodowych (prędkości wiatru).

• Powyższe zadania i ćwiczenia powinny być opatrzone wskazówkami metodycznymi, wynikającymi z dotychczasowych doświadczeń uzyskanych w trakcie prowadzenia szkolenia uczniów-skoczków, w tym uwzględniające stopniowe zwiększanie poziomu trudności wykonywanych ćwiczeń.

• Dokonać sprawdzenia spełniania przez kierownika szkolenia, instruktorów (D i E), mechaników (szefa układaczy i układacza), warunków związanych z poziomem wiedzy niezbędnym do posiadania licencji i świadectw kwalifikacji oraz uprawnień do nich wpisanych, poprzez przeprowadzenie stosownych egzaminów

• Opracować procedurę certyfikacji/dopuszczenia do wykonywania działalności szkoleniowej ośrodków szkolenia spadochronowego adekwatną do rodzaju planowanej/prowadzonej działalności, uwzględniającą między innymi minimalne warunki jakie muszą spełniać osoby prowadzące certyfikację/kontrolę takich ośrodków. W razie konieczności przygotować zmiany w przepisach, które umożliwią prawidłowe przeprowadzanie takich procesów

• Należy uzupełnić zapis punktu 4.1. pkt. 7 Załącznika 4 Spadochrony Rozporządzenia Ministra Infrastruktury z dnia 25 kwietnia 2005 r. w sprawie wyłączenia zastosowania niektórych przepisów ustawy – Prawo lotnicze do niektórych rodzajów statków powietrznych oraz określenia warunków i wymagań dotyczących używania tych statków, o część odnoszącą się do procedur związanych z wydawaniem i obsługą sprzętu spadochronowego przeznaczonego dla ucznia-skoczka

• Należy uzupełnić zapis punktu 4.4.2. Załącznika 4 Spadochrony Rozporządzenia Ministra Infrastruktury z dnia 25 kwietnia 2005 r. w sprawie wyłączenia zastosowania niektórych przepisów ustawy – Prawo lotnicze do niektórych rodzajów statków powietrznych oraz określenia warunków i wymagań dotyczących używania tych statków, o wymóg wskazania w liście załadowczej spadochronu głównego, który będzie używany do skoku przez ucznia-skoczka

• Przeanalizować proces zdobywania i uznawania uprawnień instruktora spadochronowego z uwzględnieniem i rozróżnieniem specjalizacji AFF, szkolenia metodą „na linę”, itp., biorąc pod uwagę istniejące w innych państwach rozwiązania w tym zakresie