Raport końcowy NTSB dotyczący kolizji CRJ-700 American Airlines i śmigłowca Black Hawk w Waszyngtonie

Narodowa Rada Bezpieczeństwa Transportu (NTSB) opublikowała raport końcowy dotyczący kolizji w powietrzu Bombardiera CRJ-700 (znaki rejestracyjne N709PS) należącego do American Airlines i wojskowego śmigłowca Black Hawk. Do zdarzenia doszło 29 stycznia 2025 r. na końcowym podejściu do pasa 33 lotniska w Waszyngtonie.

W publikacji stwierdzono, że do zdarzenia w którym zginęło 67 osób, doprowadziły wadliwy projekt przestrzeni powietrznej oraz systemowe błędy w zarządzaniu bezpieczeństwem.

W liczącym prawie 400 stron raporcie końcowym, NTSB wskazuje, że Federalna Administracja Lotnictwa USA (FAA) poprowadziła trasę śmigłowcową nr 4 bez odpowiednich zabezpieczeń i zbyt blisko ścieżki podejścia do pasa startowego 33. Śledczy wskazali, że Agencja nie zareagowała na powtarzające się ostrzeżenia, które pokazywały rosnące ryzyko kolizji w powietrzu w rejonie DCA.

Rada zwróciła również uwagę na duże poleganie na separacji wzrokowej stosowanej przez pilotów w jednej z najbardziej złożonych przestrzeni powietrznych w USA. W noc wypadku, wieża kontroli lotów DCA połączyła stanowiska kontroli śmigłowców i kontroli lokalnej w czasie wzmożonego ruchu, co zwiększyło obciążenie kontrolera i ograniczyło jego świadomość sytuacyjną. Zablokowana transmisja radiowa uniemożliwiła załodze śmigłowca usłyszenie części instrukcji nakazującej przejście za podchodzącym do lądowania samolotem CRJ.

Śledczy podali, że załoga helikoptera, lecąca z użyciem gogli noktowizyjnych, była przekonana, że ma ruch w zasięgu wzroku, jednak leciała powyżej opublikowanej wysokości trasy. Raport wskazał też ograniczenia systemów unikania kolizji w obu statkach powietrznych. Choć system TCAS w CRJ-700 działał zgodnie z założeniami, nie wygenerował zalecenia manewru (resolution advisory) o wyższym poziomie z powodu ograniczeń związanych z wysokością. Śmigłowiec nie miał zintegrowanego systemu ostrzegania o ruchu. Śledczy ocenili, że systemy nowej generacji, takie jak ACAS Xa i ACAS Xr, mogłyby znacząco zmniejszyć ryzyko zderzenia.

NTSB wydała w raporcie końcowym 33 zalecenia, które obejmują przeprojektowanie przestrzeni powietrznej, poprawę technologii unikania kolizji oraz wzmocnienie nadzoru nad zarządzaniem bezpieczeństwem.

W ustaleniu prawdopodobnej przyczyny (probable cause) Rada wskazała na decyzje FAA dotyczące projektu przestrzeni powietrznej, brak działań ograniczających znane ryzyka, nadmierne poleganie na separacji wzrokowej oraz wysokie obciążenie pracą kontrolerów. W dokumencie opisany jest łańcuch systemowych podatności, które, jak twierdzą śledczy, były widoczne w danych dotyczących bezpieczeństwa na długo przed tragiczną kolizją.

Raport końcowy dotyczący kolizji CRJ-700 i śmigłowca Black Hawk w Waszyngtonie dostępny jest tutaj (LINK)

Czytaj również:
Zderzenie pasażerskiego CRJ-700 z helikopterem Black Hawk w Waszyngtonie - aktualizacja 
NTSB opublikowała zdjęcia czarnych skrzynek (FDR i CVR) CRJ-700 American Airlines 
Do katastrofy w Waszyngtonie mógł się przyczynić niedobór kontrolerów?