Wypadniecie z pasa B738 spowodowane zmęczeniem pilota i splotem niefortunnych zdarzeń (raport końcowy TSA)

Departament Transportu Kanady (TSA) opublikował raport końcowy z wypadku samolotu B738 linii Flair Airlines, do którego doszło 25 listopada 2022 r. podczas lądowania na lotnisku Waterloo (CYKF). W wyniku tego zdarzenia samolot wypadł z pasa, ale szczęśliwie nikt ze 140 osób przebywających na pokładzie statku powietrznego nie odniósł obrażeń.

Jak wykazało śledztwo, incydent był pochodną nagromadzonego znacznego niedoboru snu u kapitana w tygodniu poprzedzającym lot. Lot do CYKF wystartował o 2:38 rano ze 134 pasażerami i 6 członkami załogi na pokładzie. W czasie przelotu przez dłuższy czas uwagę załogi zaprzątał problem medyczny jednego z pasażerów, co uniemożliwiło im odbycie kontrolowanego odpoczynku podczas tej nocnej operacji. 

W momencie lądowania kapitan miał za sobą prawie 18 godzin okresu czuwania na końcu niżu dobowego. Sytuację komplikował fakt, iż zgodnie z MEL (Minimum Equipment List), jeden z odwracaczy ciągu był wyłączony z użytku i zablokowany. Na wysokości około 70 stóp nad powierzchnią pasa startowego kapitan zamierzał rozłączyć automatyczną przepustnicę, ale zamiast tego przypadkowo nacisnął przycisk TOGA (takeoff go around). 

Według TSA, „lewa dźwignia ciągu wstecznego była zablokowana w pozycji schowanej zgodnie z MEL, a kapitan po przyziemieniu pchnął prawą dźwignię ciągu wstecznego i nie zauważył, że po TOGA lewa dźwignia przepustnicy przesunęła się do przodu.

Tak więc samolot został skonfigurowany z ciągiem wstecznym na jednym silniku i mocą startową na drugim. Następnie kapitan zauważając błąd, zastosował maksymalne hamowanie, ale w tym momencie pozostało mu do wykorzystania 2500 stóp pasa startowego. Jeden silnik miał ciąg prawie maksymalny, a drugi silnik zbliżał się do maksymalnego ciągu wstecznego. Przy prędkości 115 m i w tej konfiguracji pozostało za mało pasa startowego, aby zatrzymać samolot i wyjechał on poza koniec pasa”.

Pełny raport TSA dotyczący tego zdarzenia dostępny jest tutaj (LINK)