Pomorskie: małe doświadczenie instruktora jedną z przyczyn wypadku szybowca
Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych opublikowała raport końcowy z wypadku szybowca we wrześniu 2022 r. w okolicach Pruszcza Gdańskiego. W zderzeniu ranne zostały dwie osoby. Według Komisji jedną z przyczyn wypadku było małe doświadczenie instruktora.
Do wypadku doszło 14 września 2022 roku niedaleko lotniska w Pruszczu Gdańskim (Pomorskie). Załoga: pilot i uczeń wykonywali lot szkoleniowy szybowcem po starcie za samolotem. Celem było nauczenie ucznia-pilota wyprowadzania szybowca z korkociągu.
Komisja podając przyczyny i czynniki sprzyjające zaistnieniu wypadku wskazała na "prawdopodobnie zbyt szybkie rozpoczęcie wyprowadzania szybowca z korkociągu do lotu poziomego, ze względu na małą wysokość lotu, co skutkowało jego ponownym wejściem w korkociąg". Komisja stwierdziła również, że do wypadku mogło doprowadzić "tylne (w zakresie dopuszczalnym) położenie środka masy szybowca", "małe doświadczenie instruktora", "rozpoczęcie ćwiczenia na zbyt małej wysokości", "wejście szybowca w korkociąg o charakterze korkociągu płaskiego" oraz "działania instruktora w końcowej fazie lotu w deficycie wysokości i czasu".
Jak stwierdziła Komisja w raporcie, "według oświadczenia instruktora, po wyczepieniu (uczeń - PAP) rozpoczął wykonanie ćwiczenia na wysokości około 700 m. Z pierwszego, lewego korkociągu wyprowadził szybowiec na wysokości 550–600 m. Ponieważ wyprowadzenie nie było prawidłowe, instruktor przekazał uczniowi uwagi i ponownie wprowadził szybowiec w lewy korkociąg". Instruktor wydał 19-latkowi polecenie, aby ten "wyprowadzał". "Uczeń stwierdził, że próbuje to uczynić, ale szybowiec nie chce się zatrzymać. 55-letni instruktor przejął sterowanie. Po nieudanych próbach wyprowadzenia, kiedy na wysokości około 300 m miał dać komendę do skoku ratowniczego na spadochronie, szybowiec przestał się obracać".
Jak wynika z dalszej części raportu, instruktor zaczął wyprowadzać szybowiec do lotu poziomego, ale szybowiec ponownie zaczął kręcić korkociąg w lewo. "Na wysokości 150–200 m instruktor stwierdził, że wysokość jest na tyle mała, że w trakcie wyprowadzania może dojść do czołowego zderzenia z ziemią przy dużej prędkości".
Instruktor podjął decyzję, że doprowadzi do zderzenia szybowca z ziemią w korkociągu tak, aby lewe skrzydło, które jako pierwsze uderzy o ziemię, w trakcie destrukcji przejęło część energii zderzenia i złagodziło jego skutki. Jak wskazano w raporcie, szybowiec zderzył się z ziemią w odległości około 1,9 km od wschodniego progu betonowego pasa startowego, po północno-wschodniej stronie lotniska w Pruszczu Gdańskim.
W wyniku zderzenia 55-letni instruktor i 19-letni uczeń odnieśli poważne obrażenia ciała. Po wypadku zostali przetransportowani śmigłowcami LPR i Marynarki Wojennej do szpitala. Szybowiec został zniszczony.
Instruktor-pilot posiadał uprawnienie instruktorskie z ograniczeniem FI(R). Odbył 1124 loty, w powietrzu spędził ponad 356 godzin, w tym ponad 13 godzin jako instruktor. Uczeń odbył 33 loty, w powietrzu spędził ponad 3,5 godziny.
Według PKBWL "dobrą praktyką lotniczą powinno być, aby instruktor w trakcie lotów szkolnych dostosował margines bezpieczeństwa do swojego doświadczenia i umiejętności".
Jak napisała Komisja w swoim raporcie, zgodnie ze wskazówkami wykonawczymi i organizacyjnymi do ćwiczenia SPL/I-5 lot powinien rozpoczynać się na wysokości 800–1000 m i kończyć na wysokości 400 m. "W badanym przypadku instruktor rozpoczął ćwiczenie na wysokości około 700 m, czyli poniżej".
W raporcie napisano, że z informacji uzyskanych od użytkownika szybowiec w trakcie eksploatacji był kilka razy uszkodzony oraz że przy małej wadze pilota w pierwszej kabinie miał tendencję do wykonywania płaskiego korkociągu.
Przedstawiciele Komisji wskazali również, że gdyby w locie zakończonym wypadkiem w pierwszej kabinie zamontowane były dwa ciężarki wyważające, to dopuszczalna masa ładunku w kabinie do lotu (180,7 kg) nie zostałaby przekroczona (179,6 kg), natomiast wyważenie szybowca byłoby bardziej przednie (około 50 proc.). "Takie wyważenie szybowca powoduje, że szybowiec jest bardziej stateczny. Trudniej go wprowadzić w korkociąg (będzie bardziej stromy), natomiast łatwiej (szybciej) się z niego wyprowadza".
Postępowanie w sprawie wypadku nadal prowadzi prokuratura. Jak podała PAP rzeczniczka Prokuratury Okręgowej w Gdańsku prok. Grażyna Wawryniuk, do prokuratury wpłynęła uzupełniająca opinia biegłego na temat stanu zdrowia kursanta. Wynika z niej, że mężczyzna w trakcie wypadku doznał ciężkiego uszczerbku na zdrowiu.
Prokurator Wawryniuk zaznaczyła, że nikomu nie postawiono zarzutów, a postępowanie jest prowadzone w sprawie.
Pełny raport końcowy nr 2022/5425 dostępny jest tutaj (LINK)
Komentarze