Raport wstępny PKBWL: „Ciągłość kinematyki układu sterowania sterem kierunku po wypadku nie była zachowana…”

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych opublikowała raport wstępny z wypadku samolotu Belmont DW200 (znaki rejestracyjne SP-BELM), do którego doszło 14 lutego 2024 r. w miejscowości Kaplityny.

W raporcie 2024/0003 czytamy:

W dniu 14 lutego 2024 r. o godzinie 13:54, samolot BELMONT DW200 o znakach rozpoznawczych SP-BELM, wystartował z lotniska Dajtki koło Olsztyna (EPOD) z dwiema osobami na pokładzie.
O godz. 14:23, w okolicy miejscowości Kaplityny, świadkowie zauważyli spadający samolot, który zderzył się z ziemią.

Samolot uległ znacznym zniszczeniom ale nie doszło do pożaru. Świadkowie wypadku wezwali służby ratownicze oraz zaczęli udzielać pomocy poszkodowanym. Służby przybyłe na miejsce wypadku kontynuowały czynności ratownicze. Pomimo podjętych czynności RKO pilot zmarł na miejscu zdarzenia. Pasażer z poważnymi obrażeniami został przetransportowany do szpitala.

Uszkodzenia statku powietrznego

Płatowiec, w czasie zderzenia z ziemią, na skutek działania siły bezwładności, uległ licznym deformacjom. Skrzydła samolotu pozostały połączone z kadłubem, jednakże ich pokrycie zostało zdeformowane. Kadłub samolotu uległ przełamaniu tuż za kabiną załogi. Oszklenie kabiny zostało zerwane i odrzucone od płatowca podczas ratowania osób będących na pokładzie. Powierzchnie sterowe płatowca pozostały na swoich miejscach.

Trójkołowe, stałe podwozie samolotu zostało zniszczone i po wypadku znajdowało się pod samolotem, częściowo wbite w ziemię. Podczas oględzin wraku sprawdzono stan zachowania ciągłości układu kinematyki sterowania. Stwierdzono, że była zachowana ciągłość w przypadku układu sterowania lotkami i usterzeniem wysokości. Jednakże ciągłość kinematyki układu sterowania sterem kierunku po wypadku nie była zachowana, co może być następstwem deformacji kadłuba podczas jego zderzenia z ziemią.

Trójłopatowe śmigło uległo zniszczeniu – jedna z łopat śmigła pozostała w całości, a dwie pozostałe zostały zniszczone podczas zderzenia z ziemią. Stan zachowania śmigła świadczy o tym, że silnik nie pracował w chwili zderzenia samolotu z ziemią.

Łączność i ruch lotniczy

Załoga samolotu SP-BELM nie złożyła planu lotu, co nie było wymagane w czasie wykonywania lotu według VFR w przestrzeni powietrznej niekontrolowanej klasy G.

O godz. 14:00:27 pilot samolotu SP-BELM nawiązał łączność radiową z FIS Warszawa. Pilot zgłosił, że wykonuje lot po starcie z lotniska EPOD oraz podał informację, że znajduje się w punkcie NOVEMBER, na wysokości 1600 ft AMSL, z kodem transpondera 3/A ustawionym na wartość 7000. Pilot poinformował również, że będzie wykonywał strefę po wschodniej stronie ATZ EPOD do wysokości 3000 ft oraz przekazał, że zgłosi powrót ze strefy. Informator FIS potwierdził przyjęcie tych informacji oraz przekazał wartość ciśnienia regionalnego 1019 hPa. 

Pilot prawidłowo powtórzył wartość ciśnienia. Korespondencja radiowa pomiędzy pilotem a FIS Warszawa była wyraźna, zrozumiała i prowadzona w języku polskim. Pilot zgłosił wykorzystanie w locie transpondera, ale samolot nie był widoczny na ekranach zobrazowania sytuacji radarowej systemu PEGASUS_21. O godz. 14:24:22 do FIS Warszawa zgłosił się pilot śmigłowca RATOWNIK8, który przekazał, że wykonuje lot do miejscowości Kaplityny w okolicy Olsztyna.

Od godz. 14:25:00 informator FIS Warszawa kilkukrotnie, bezskutecznie próbował nawiązać łączność z załogą samolotu SP-BELM. Próby nawiązania łączności z załogą samolotu przez FIS Warszawa wskazują na wcześniejsze właściwe odnotowanie informacji przekazanych przez załogę samolotu SP-BELM.

Informacje medyczne i patologiczne

W wyniku wypadku zarówno pilot, jak i pasażer doznali rozległych obrażeń wielonarządowych. Świadkowie obecni na miejscu wypadku podjęli czynności ratownicze, które następnie były kontynuowane przez przybyłe służby. Pomimo szybkiego podjęcia czynności RKO, pilot samolotu zmarł na miejscu wypadku. Pasażer został przetransportowany do szpitala w stanie ciężkim.

Do dnia opublikowania niniejszego Raportu Wstępnego nie były dostępne wyniki analizy toksykologicznej, pozwalające określić czy pilot był pod wpływem alkoholu lub innych substancji upośledzających jego działanie.

Czynniki przeżycia

Pilot, który poniósł śmierć na miejscu wypadku, zajmował lewy fotel w kabinie samolotu, a pasażer zajmował prawy fotel. Samolot był wyposażony w wielopunktowe pasy bezpieczeństwa dla każdego z foteli. Komisja na miejscu wypadku ujawniła, że pasy bezpieczeństwa pasażera były przecięte na skutek akcji ratowniczej, co świadczy o tym, że pasażer w chwili wypadku miał zapięte pasy bezpieczeństwa. Pasy pilota, wg relacji światków, były zapięte, a osoby udzielające pomocy rozpięły je na ziemi.

Samolot zderzył się z ziemią w konfiguracji płaskiej, z dużą prędkością pionową, o czym świadczą zniszczenia podwozia, które częściowo zostało wbite w ziemię oraz zniszczenia płatowca w postaci przełamanego kadłuba. Tak duża energia zderzenia z ziemią, pomimo częściowego odebrania jej przez zniszczone podwozie, miała główny wpływ na wystąpienie obrażeń zarówno u pasażera, jak i u pilota.

Niezależnie od faktu zapięcia pasów bezpieczeństwa, wpływ na obrażenia osób będących na pokładzie samolotu miał też kierunek gradientu przeciążenia podczas uderzenia, który był prostopadły do ziemi oraz do siedzisk foteli załogi. Samolot był wyposażony w spadochronowy balistyczny system ratunkowy GRS. Po uruchomieniu, system GRS ograniczyłby obrażenia załogi do minimum lub nawet umożliwiłby lądowanie awaryjne bez ponoszenia przez załogę obrażeń. Do dnia opublikowania niniejszego Raportu Wstępnego, Komisji, nie udało się ustalić, dlaczego załoga podczas zdarzenia nie użyła GRS w celu ratowania swojego życia.

Testy i badania

Zespół PKBWL na miejscu wypadku dokonał oględzin, podczas których:

a) wykonano dokumentację fotograficzną wraku oraz miejsca wypadku;
b) sprawdzono zachowanie ciągłości kinematyki układu sterowania. Ciągłość układu sterowania lotkami oraz sterem wysokości była zachowana. Ciągłość układu sterowania sterem kierunku nie była zachowana;
c) sprawdzono zbiorniki paliwa samolotu – paliwa nie było w zbiornikach;
d) zdemontowano pokrywy silnika i wykręcono świece zapłonowe (kolor i ilość nagarów na elektrodach świec oceniono jako prawidłowe);
e) odpięto komory pływakowe gaźników celem sprawdzenia, czy silnik w chwili wypadku był zasilany paliwem. W komorach pływakowych obu gaźników ujawniono paliwo;
f) wykonano próbę ręcznego obrócenia piasty śmigła celem sprawdzenia oporów układu korbowo-tłokowego silnika. Wał silnika obracał się bez nadmiernych oporów;
g) zabezpieczono na potrzeby dalszych analiz znalezioną dokumentację samolotu oraz pilota.

Informacje o organizacjach i zarządzaniu

Samolot stanowił własność (lub współwłasność) prywatną pilota.

Informacje uzupełniające

Nie sformułowano.

Przydatne lub skuteczne metody badania

Zastosowano standardowe metody badań.

Zalecenie dotyczące bezpieczeństwa

Na podstawie danych pozyskanych, do czasu sporządzenia Raportu Wstępnego Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych nie sformułowała zaleceń dotyczących bezpieczeństwa.

Raport Wstępny 2024/0003 dostępny jest tutaj (LINK)