Raport końcowy PKBWL: „Wyprzedzenie innego samolotu na prostej do lądowania wskazuje, że załoga Cirrusa SR-22 utraciła świadomość sytuacyjną w locie po kręgu…”

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych opublikowała raport końcowy 2021/1141 z incydentu, w którym 15 maja 2021 r. na lotnisku EPBC wzięły udział Cirrus SR-22 (znaki rejestracyjne UR-ISA) oraz AT-2 R100 (SP-RWF).

W raporcie 2021/1141 czytamy:

W dniu 15.05.2021 r. w godzinach popołudniowych w rejonie lotniska Warszawa – Babice (EPBC) odbywał się ruch statków powietrznych wykonujących loty po kręgu, loty trasowe, przyloty, odloty i loty szybowcowe. Wyznaczony przez zarządzającego lotniskiem EPBC kierujący lotami wykorzystywał częstotliwość Babice Radio i przekazywał załogom informacje o ruchu na kręgu nadlotniskowym.

Załoga samolotu Cirrus SR22 o znakach rozpoznawczych UR-ISA wykonywała lot po trasie wracając na lotnisko EPBC przez punkty VFR JULIETT i LIMA. W czasie tego lotu na pokładzie samolotu UR-ISA znajdował się dowódca statku powietrznego oraz pasażer. Pasażer, zgodnie z jego oświadczeniem, pełnił w tym locie rolę „pilota bezpieczeństwa”, a przez cały czas trwania lotu, na każdym punkcie obowiązkowego meldowania zgłaszał pozycje w języku polskim. Celem lotu było praktyczne zapoznanie dowódcy statku powietrznego z procedurami oraz budową kręgu na lotnisku EPBC. Wejście w krąg nadlotniskowy do RWY 28 nastąpiło w drugim zakręcie, a zbliżając się do trzeciego zakrętu załoga UR-ISA (Cirrus) widziała z przodu co najmniej dwa lekkie samoloty, które w jej ocenie były znacznie wolniejsze od samolotu Cirrus.

Załoga oceniła, że przy prędkości samolotu Cirrus większej o około 30 kt spowoduje to problem z zachowaniem bezpiecznej separacji na prostej do lądowania. W związku z tym załoga podjęła decyzję o wykonaniu okrążenia w trzecim zakręcie w celu wypracowania właściwej separacji, a pasażer poinformował o tym zamiarze przez radio. Z oświadczenia załogi samolotu UR-ISA wynika, że obserwowała ona samolot zbliżający się do trzeciego zakrętu, którym był AT-3 o znakach rozpoznawczych SP-RWG w locie szkolnym po kręgu nadlotniskowym. Załoga samolotu UR-ISA zakończyła okrążenie i kontynuowała lot po kręgu, w bezpiecznej według niej odległości, przed samolotem SP-RWG. Instruktor samolotu SP-RWG ocenił, że samolot UR-ISA znalazł się około 50-60 m przed nim i zapytał jego załogę czy go widzi, ale nie otrzymał odpowiedzi. W pozycji po trzecim zakręcie instruktor ponownie zapytał załogę samolotu UR-ISA czy widzi jego samolot i wtedy otrzymał potwierdzenie.

Załoga samolotu UR-ISA kontynuowała lot do czwartego zakrętu celem wykonania lądowania na RWY 28. Przed UR-ISA na kręgu znajdował się samolot AT-3 o znakach rozpoznawczych SP-RWF w locie szkolnym. Około godz. 15:05, po wykonaniu czwartego zakrętu, załoga samolotu SP-RWF zgłosiła prostą i zamiar pełnego lądowania na RWY 28. Chwilę później tę samą pozycję zgłosiła załoga samolotu UR-ISA. Po chwili instruktor samolotu SP-RWF zauważył przelatujący poniżej samolot UR-ISA, który wykonał pełne lądowanie. Samolot UR-ISA opuścił RWY 28 w TWY A, po czym wylądował samolot SP-RWF i skołował w TWY B, a jako kolejny lądował samolot SP-RWG.

Po lądowaniu instruktor samolotu SP-RWG chciał omówić zdarzenie z załogą samolotu UR-ISA. Według oświadczenia instruktora pilot samolotu UR-ISA przekazał mu, że nie widział żadnego problemu, a nie chciał zbyt długo oczekiwać na wejście w krąg. Instruktor SP-RWG nie wiedział, że rozmawiał z pasażerem, a nie dowódcą statku powietrznego. Z oświadczenia pasażera samolotu UR-ISA wynika, że instruktor SP-RWG miał uwagi dotyczące wykonania przez załogę samolotu UR-ISA okrążenia w trzecim zakręcie. Zdaniem instruktora SP-RWG załoga UR-ISA powinna wykonać odlot i oczekiwanie przed punktem ZULU trzymając się północnej części Wisły.

Ustalenia komisji:

1) Załogi samolotów posiadały uprawnienia do wykonywania lotów.
2) Dowódca samolotu UR-ISA nie posiadał potwierdzonej biegłości językowej w języku polskim, a korespondencję radiową w tym języku prowadził pasażer.
3) Załoga samolotu UR-ISA otrzymała informacje o ruchu w kręgu od kierującego lotami.
4) Załoga samolotu UR-ISA utrzymywała prędkość większą o około 20-30 kt od prędkości innych statków powietrznych na kręgu.
5) Ze względu na specyfikę lotniska EPBC załoga UR-ISA nie mogła wykorzystać podstawowych sposobów wypracowywania separacji w stosunku do innych statków powietrznych będących na kręgu.
6) Kierujący lotami nie zareagował na prawie jednoczesne zgłoszenie prostej przez załogi dwóch statków powietrznych.

Przyczyny incydentu:

Przyczyną wyprzedzenia innego samolotu na prostej do lądowania była najprawdopodobniej utrata świadomości sytuacyjnej przez pilota samolotu UR-ISA podczas lotu po kręgu.

Czynniki sprzyjające:

1) Utrzymywanie przez załogę samolotu UR-ISA prędkości około 20-30 kt większej niż prędkość innych statków powietrznych na kręgu.
2) Niewłaściwa obserwacja przestrzeni powietrznej w locie po kręgu przez załogę samolotu UR-ISA.
3) Prowadzenie korespondencji radiowej w języku polskim przez pasażera samolotu UR-ISA przy braku znajomości tego języka przez pilota samolotu.
4) Niewłaściwy nasłuch częstotliwości Babice Radio przez załogę samolotu UR-ISA.
5) Brak reakcji kierującego lotami na prawie jednoczesne zgłoszenie prostej przez załogi dwóch statków powietrznych.
6) Kształt kręgu nadlotniskowego lotniska EPBC i związane z tym ograniczenia wynikające z zabudowy miejskiej w rejonie lotniska.

Zalecenia dotyczące bezpieczeństwa:

Zalecenie nr 1/2021/1141 dla Centrum Usług Logistycznych – Zarządzającego lotniskiem Warszawa – Babice

Z analizy literalnej i funkcjonalnej opublikowanych przez zarządzającego lotniskiem w AIP VFR Polska zasad wykonywania lotów w rejonie lotniska Warszawa - Babice (EPBC) wynika, że załogi statków powietrznych wykonujące loty na tym lotnisku pozbawione są możliwości: wykonywania wyprzedzania po zewnętrznej stronie kręgu, okrążenia w zakręcie, i przedłużenia odcinka z wiatrem, które to manewry w wielu przypadkach są niezbędne w celu wypracowania separacji do innych statków powietrznych. Ponadto dla różnych rodzajów statków powietrznych przewidziano te same kształty i wysokości kręgów nadlotniskowych. Jednocześnie wyżej wymienione ograniczenia i specyficzne rozwiązania nie są w AIP VFR przedstawione w sposób jednoznaczny. Może to prowadzić do różnych interpretacji tych zapisów, co zagraża bezpieczeństwu operacji lotniczych, szczególnie z udziałem uczniów w samodzielnych lotach szkolnych.

W związku z powyższym Komisja proponuje, aby zarządzający lotniskiem EPBC wprowadził w AIP VFR Polska takie zapisy, które będą jednoznacznie wskazywały jakie manewry nie są dozwolone w lotach po kręgu nadlotniskowym tego lotniska.

Raport Końcowy 2021/1141 dostępny jest tutaj (LINK)