Raport końcowy PKBWL: „Podczas przyziemienia załoga usłyszała i odczuła kontakt przedniej części kadłuba z DS…”

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych opublikowała raport końcowy 2018/67 z wypadku Bombardiera DHC-9-402 należącego do Linii Lotniczych LOT (znaki rejestracyjne SP-EQG), do którego doszło 10 stycznia 2018 r. na lotnisku w Warszawie (EPWA).

W streszczeniu raportu czytamy:

W dniu 10 stycznia 2018 r. zaplanowano lot nr LO 3924 samolotu Bombardier DHC-8-402 o znakach rozpoznawczych SP-EQG po trasie EPKK-EPWA. Załoga przybyła na lotnisko startu w zaplanowanym czasie i wykonała rutynowe czynności przewidziane w Instrukcji Operacyjnej Operatora.

Po przyjęciu 59 pasażerów na pokład samolotu załoga uruchomiła silniki i wykołowała na DS, a następnie rozpoczęła procedurę startu.
Po oderwaniu się samolotu od DS załoga zgodnie z procedurą przestawiła dźwignię sterowania podwoziem w położenie schowane (UP). Podwozie główne (MLG) zostało schowane i zablokowane, natomiast podwozie przednie (NLG) zostało odblokowane z położenia wypuszczonego, ale nie zablokowało się w położeniu schowanym. Kapitan zadecydował o kontynuowaniu lotu na lotnisko docelowe (EPWA). Zgłoszony został stan EMERGENCY.

Samolot wykonał lot po trasie z niezablokowanym podwoziem przednim. W związku z tym słyszalny był dodatkowy szum pochodzący z nosowej części kadłuba. Poza tym nie stwierdzono żadnych nieprawidłowości.

Załoga kabinowa zrealizowała procedury przygotowujące kabinę i pasażerów do lądowania awaryjnego i ewakuacji. Podczas podejścia do lądowania w EPWA załoga wykonała procedurę wypuszczania podwozia za pomocą systemu alternatywnego, po wykonaniu której MLG zostało wypuszczone i zablokowane (co potwierdziła sygnalizacja świetlna), natomiast sygnalizacja NLG pozostała niezmieniona (podwozie znajdowało się w tranzycie, NLG DOOR pozostały otwarte).

Po przyziemieniu (MLG) załoga utrzymywała kierunek dobiegu sterem kierunku, jednocześnie utrzymując możliwie duży kąt natarcia, aby przednie podwozie jak najpóźniej dotknęło DS. Podczas przyziemienia przedniej części samolotu załoga nie odczuła charakterystycznego „stuknięcia” przedniego podwozia o DS, tylko od razu usłyszała i odczuła kontakt przedniej części kadłuba z DS. Samolot zatrzymał się na DS 11 o godzinie 19:19.

Natychmiast po zatrzymaniu samolotu załoga przystąpiła do ewakuacji pasażerów. W wyniku zdarzenia nikt z pasażerów i załogi nie odniósł obrażeń.

Przyczyna wypadku:
 
Bezpośrednią przyczyną wypadku były nadmierne luzy występujące w układzie chowania/wypuszczania podwozia przedniego.

Czynniki sprzyjające:   

• Brak procedur umożliwiających pomiar i monitorowanie luzów w układzie podwozia przedniego w okresie TBO (30 000 CY lub 14 lat).
• Brak analizy przypadków lądowań na trzy punkty, powodujących nadmierne obciążenie NLG.
• Brak dedykowanych kart technologicznych do weryfikacji ewentualnych uszkodzeń spowodowanych nietypowymi zdarzeniami jednorazowymi takimi jak uderzenie holownika w dyszel podłączony do samolotu.

Zalecenia doraźne i działania profilaktyczne

Na wstępnym etapie badania Komisja przeprowadziła z operatorem konsultacje dotyczące wprowadzenia zaleceń doraźnych. W związku z powyższym operator w odniesieniu do całej floty Q400 podjął następujące działania:

• skrócił interwał odczytywania i analizy danych z rejestratora QAR z 50 FH do 25 FH;
• przeprowadził analizę danych zgromadzonych w FDM w zakresie kolejności zadziałania sensorów WOW za okres jednego roku poprzedzającego zdarzenie;
• wprowadził monitorowanie lądowań z odwrotną kolejnością zadziałania sensorów WOW;
• wykonał jednorazowe sprawdzenie śruby sworzniowej P/N 47310-101 i jej gniazda na poziomie SDI.

Pełny Raport Końcowy 2018/67 dostępny jest tutaj (LINK)