Raport końcowy PKBWL: „Po przebyciu ok 28 NM nad morzem, na szybie dowódcy samolotu pojawiły się ślady oleju...”

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych opublikowała raport końcowy 2024/0047 z incydentu w którym wziął udział samolot An-2 (znali rejestracyjne SP-FIY). Do zdarzenia doszło 2 lipca 2024 r. na trasie EPKG-EKRN.

Przebieg incydentu opisany w raporcie 2024/0047:

Dnia 2 lipca 2024 r. realizowano dwuodcinkowy lot rekreacyjno-turystyczny samolotem An-2 o znaku rozpoznawczym SP-FIY na trasach Mirosławice (EPMR) – Bagicz (EPKG) – Bornholm (EKRN). Był to lot niekomercyjny dla grupy 12 pasażerów. Obaj piloci posiadali licencję PPL(A) z uprawnieniami SEP(L).

Start z EPMR do pierwszego odcinka lotu nastąpił o godzinie 12:06, a lądowanie w EPKG o 14:45. Lot przebiegał bez następstw. Podczas przerwy w Bagiczu załoga samolotu zapoznała się z prognozowaną pogodą po trasie drugiego odcinka i na lotnisku lądowania. Złożono plan lotu na odcinek EPKG – EKRN w obliczonym czasie 40 minut, na wysokości 5000 ft (ok. 1500 m) z prędkością 95 kt (175 km/h).

Zadeklarowana trasa przebiegała przez punkty nawigacyjne BABEN i KOLOB1. Jako lotniska zapasowe przyjęto ESMI (Sjöbo) i ESMS (Malmö). Przed startem powtórzono odprawę bezpieczeństwa, spośród pasażerów wskazano osobę odpowiedzialną za obsługę tratw ratowniczych i polecono założenie kamizelek ratunkowych.

Po starcie o 16:22 aktywowano plan lotu. Podstawa chmur pozwoliła na nabór wysokości do ok. 600 m (ok. 1900 ft)2. W ok. 17 minucie lotu, po przebyciu ok 28 NM (ok. 52 km), na szybie dowódcy samolotu (po lewej stronie) pojawiły się ślady oleju. W nieregularnych odstępach czasu pojawiał się dym z komory silnika. Pomimo tego parametry pracy silnika, m.in. ciśnienie oleju i temperatura głowic, pozostawały w normie. Ze względu na nieznaną przyczynę wycieku i ryzyko nasilenia się usterki, załoga podjęła decyzję o zaniechaniu kontynuowania lotu i powrocie na lotnisko startu.

Załoga zgłosiła sytuację niebezpieczną, ustawiając kod transpondera 7700. Zgłoszenie zostało przyjęte przez informatora FIS Gdańsk oraz przez ODN Bydgoszcz. Komunikacja radiowa pomiędzy FIS a samolotem była utrudniona. Załoga samolotu nie odpowiadała na wezwania radiowe kontrolerów. Z tego względu informator polecił zmianę SQUAWK na 7600 (jeśli słyszy), a następnie 7700 (jeśli potwierdza sytuację awaryjną). Załoga wykonała polecenia.

Zobrazowanie radarowe samolotu, dostępne dla służby ruchu lotniczego pokazało, że samolot zawrócił w stronę lotniska startu oraz utrzymywał stałą wysokość. Służba Informacji Powietrznej powiadomiła o zgłoszeniu ARCC3, a także lotniska EPKG i EPDA. Zadysponowano start śmigłowca ratowniczego z Darłowa, a także powiadomiono straż pożarną (OSP w Ustroniu Morskim) i policję. Służby przybyły na lotnisko EPKG już po lądowaniu samolotu.

Po przerwaniu zadania i zawróceniu samolotu w kierunku lotniska startu, załoga nakazała przygotowanie się pasażerów do ewentualnego wodowania oraz kontynuowała ocenę stanu zagrożenia. Po ok. 12 minutach od wystąpienia usterki, tj. o 16:59, samolot wylądował bezpiecznie na pasie 25 lotniska EPKG.

Po zatrzymaniu samolotu na pasie startowym, pasażerowie opuścili pokład. Na miejscu postojowym wykonano oględziny, które potwierdziły wyciek oleju i silne zabrudzenie lewej strony kadłuba. Pozostała w zbiorniku ilość oleju wynosiła ok. 55 - 60 litrów.

Procedury operacyjne

Samolot biorący udział w zdarzeniu był własnością firmy, niebędącej przewoźnikiem lotniczym. Lot był organizowany przez dowódcę jako osobę prywatną. Przed startem złożono plan lotu. Zadeklarowano w nim lot na wysokości 5000 ft (ok. 1500 m), z prędkością 95 węzłów (175 km/h). Deklarowany czas przelotu wynosił 40 minut. Trasa przebiegała przez punkty nawigacyjne BABEN i KOLOB.

Punkt BABEN należy do polskiej przestrzeni powietrznej, punkt KOLOB – do szwedzkiej. Podano ilość paliwa na 4 h lotu. To nie odpowiada treści PDT, gdzie wpisano ilość paliwa przed lotem 420 litrów. Według IUL samolotu An-2, taka ilość wystarcza na ok. 120 minut lotu z mocą równą 75% mocy nominalnej. Faktyczna ilość paliwa na pokładzie samolotu zapewniała osiągnięcie lotnisk zapasowych, a także powrót na lotnisko startu. Jako lotniska zapasowe przyjęto ESMI (Sjöbo) i ESMS (Malmö), leżące w Szwecji – ok. 100 km od Bornholmu.

Zasady dotyczące bezpieczeństwa eksploatacji samolotu w opisywanym locie są regulowane przez załącznik nr 2 do rozporządzenia Ministra Infrastruktury z dnia 5 listopada 2004 r. w sprawie bezpieczeństwa eksploatacji statków powietrznych (PL-6). Zgodnie z nim, użytkownik pojedynczego statku powietrznego, w przypadku wykonywania lotów wyłącznie dla potrzeb własnych, jest zwolniony z opracowania Instrukcji Wykonywania Lotów.

Procedury bezpieczeństwa

Szczególnie istotnym aspektem procedur operacyjnych było zapewnienie bezpieczeństwa w trakcie lotu nad morzem. Zgodnie z PL-6 pkt. 6.3.4.1, „samoloty lądowe i samoloty amfibie używane jako samoloty lądowe o masie maksymalnej dopuszczalnej do startu do 5700 kg (…), w czasie

1) przelotu nad obszarem wodnym w odległości od brzegu przekraczającej odległość lotu ślizgowego (z niepracującym silnikiem);

2) startu i lądowania na lotnisku usytuowanym w niewielkiej odległości od zbiornika wodnego, gdzie w przypadku niepomyślnego zbiegu okoliczności może zaistnieć prawdopodobieństwo wodowania, muszą być wyposażone zgodnie z wymaganiami określonymi w pkt. 6.3.4.1 (1)”.

Wyposażeniem tym są kamizelki ratunkowe lub inne równoważne indywidualne urządzenia, po jednym dla każdej osoby znajdującej się na pokładzie, umieszczone w ten sposób, aby każda z tych osób mogła je dosięgnąć z łatwością ze swojego miejsca, lub inne równoważne indywidualne urządzenie ratunkowe, które musi być wyposażone w środki oświetlenia elektrycznego w celu ułatwienia odnalezienia pływającej osoby lub osób. PL-6 zastrzega, że pas ratunkowy nie jest wystarczającym indywidualnym urządzeniem ratowniczym.

Ponadto, zgodnie z PL-6 pkt. 6.3.4.4, „statki powietrzne wykonujące loty nad obszarami wodnymi, w przypadku braku możliwości lądowania na lądzie w odległości 185 km (100 NM) w odniesieniu do samolotów jednosilnikowych, muszą być wyposażone dodatkowo w:

1) tratwy ratownicze w liczbie wystarczającej do przewiezienia wszystkich osób znajdujących się na pokładzie, rozmieszczone w sposób umożliwiający ich łatwe użycie w przypadku zagrożenia, zaopatrzone w wyposażenie ratunkowe, uwzględniające środki utrzymania życia, odpowiednie do zamierzonego lotu, oraz

2) sprzęt do wykonywania sygnałów pirotechnicznych określony w odrębnych przepisach”. Odległość między polskim wybrzeżem Bałtyku a wyspą Bornholm wynosi około 100 km. W związku z powyższym, w przedmiotowym locie wymagane były indywidualne kamizelki ratunkowe, które znajdowały się na pokładzie samolotu.

Tratwy ratownicze nie były wymagane z uwagi na odległość od brzegu, jednak również znalazły się na pokładzie. Zdaniem Komisji, w planie lotu błędnie podano pojemność 12 osób jako wartość łączną dla obu tratw. Przed startem przeprowadzono briefing bezpieczeństwa, spośród pasażerów wskazano osobę odpowiedzialną za obsługę tratw ratowniczych i polecono założenie kamizelek ratunkowych. W chwili zaistnienia zagrożenia załoga ponowiła polecenie nałożenia kamizelek ratunkowych jako przygotowanie do ewentualnego wodowania. Działania te były adekwatne do zaistniałego zagrożenia.

Ustalenia

• Statek powietrzny posiadał ważne świadectwo zdatności do lotu.
• Zapisy z zakresu obsługi technicznej wskazują, że statek powietrzny był wyposażony i obsługiwany zgodnie z obowiązującymi przepisami i zatwierdzonymi procedurami.
• Masa i środek ciężkości statku powietrznego mieściły się w przepisowych granicach.
  Członkowie załogi lotniczej posiadali licencje i orzeczenia lotniczo- lekarskie oraz byli wystarczająco wypoczęci, aby wykonać lot.
• Załoga nie posiadała wpisów do licencji w zakresie biegłości z języka angielskiego do prowadzenia korespondencji radiowej w przestrzeni międzynarodowej.
• Pilot zajmujący miejsce na prawym fotelu nie posiadał kwalifikacji do pełnienia czynności wymaganych przez IUL samolotu An-2.
• Pogoda miała wpływ na przebieg zdarzenia – podstawa chmur ograniczała wysokość lotu w stosunku do przewidzianej w planie lotu.

Przyczyny i czynniki sprzyjające

Przyczyną zdarzenia było pęknięcie uszczelki pokrywy zaworów cylindra nr 1 (górnego).

Zalecenia dotyczące bezpieczeństwa

W toku badania 2024-0047 Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych uznała, że w terminarzu prac okresowych silnika ASz-62IR nie określono dopuszczalnego odstępu kalendarzowego pomiędzy pracami okresowymi, który zapobiegałby zestarzeniu elementów uszczelniających. W związku z tym wydano poniższe zalecenie.

Zalecenie 1/2024/0047

PKBWL zaleca, aby producent silnika, WSK PZL-Kalisz, przeprowadził analizę degradacji materiałów elementów o ograniczonej żywotności (np. uszczelnień), a na tej podstawie wprowadził maksymalny dopuszczalny odstęp kalendarzowy pomiędzy pracami okresowymi dla silników z rodziny ASz-62IR objętych certyfikatem typu nr EASA E.140.

Pełny Raport Końcowy ze zdarzenia 2024/0047 dostępny jest tutaj (LINK)