Raport końcowy PKBWL: " Pilot zrezygnowała z dalszych prób wyprowadzenia z korkociągu..."

istotne

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych opublikowała raport końcowy z wypadku szybowca SZD-48-1 Jantar Standard 2 (znaki rejestracyjne SP-3701) do którego doszło 17 maja 2020 r. w nadleśnictwie Taczanów, w rejonie lotniska Ostrów-Michałków (EPOM).

W raporcie 2020/1213 czytamy:

W dniu 17 maja 2020 r. o godz. 14:05 z lotniska EPOM wystartował samolot SOCATA MS-893E Rallye SP-TVG holujący szybowiec SZD-48-1 Jantar Standard 2 SP-3701 do lotu rekreacyjnego na termikę. Szczegółów samego startu pilot szybowca nie zapamiętała - przebiegł normalnie. Odczuwalna była turbulencja, zwłaszcza do pierwszego zakrętu, ale nie była szczególnie nasilona.

Zespół samolot holujący – szybowiec wyleciał nad las znajdujący się po zachodniej stronie lotniska. Pierwszy zakręt w prawo przebiegł normalnie. Zespół leciał w kierunku północnym do wysokości ok. 200 m (wg oceny pilot szybowca), po czym samolot holujący zaczął wykonywać kolejny zakręt w prawo. Podczas wejścia zespołu w zakręt pilot szybowca zauważyła tendencje szybowca do unoszeni maski w górę i zwiększania promienia zakrętu. Uznała to za niedopasowanie toru lotu szybowca do toru samolotu holującego, w związku z czym przekazała pilotowi holującemu komunikat radiowy „Victor Golf, nie tak ostro”.

Próbując podążać za nim, pilot szybowca stwierdziła, że holownik nagle ucieka do dołu, więc zareagowała sterami próbując dostosować się do jego lotu. Zamiast spodziewanego efektu, szybowiec wyszedł w górę i to tak szybko, że natychmiastowe zwolnienie holu okazało się niemożliwe, gdyż pilot szybowca została wciśnięta w oparcie siedzenia i pomimo usiłowań, nie mogła dosięgnąć do gałki wyczepu liny holowniczej. Pilot usłyszała trzask pod sobą, a szybowiec jeszcze silniej zadarł maskę, przechodząc do pozycji niemal pionowej.

Kiedy zespół znajdował się na wysokości ok. 300 m AGL pilot samolotu holującego zauważył, że holowany szybowiec znalazł się powyżej toru lotu samolotu. W tej samej chwili samolot pochylił się niemal pionowo do ziemi, pociągnięty liną holowniczą. Pilot samolotu wyczepił ją i ustabilizował lot samolotu (tracąc ok. 150 m wysokości). Sprawdził tylną strefę, stwierdził brak szybowca, a chwilę później otrzymał polecenie powrotu na lotnisko.

Ponieważ szybowiec znajdował się w pozycji niemal pionowej, pilot szybowca nie była całkowicie pewna, czy wyczepiła linę holowniczą. Szybowiec, zadzierając nadal maskę wykonał niekontrolowany przewrót, a następnie, jak opisała pilot „wszedł w korkociąg prawy, niezbyt głęboki”. Próby wyprowadzenia z korkociągu nie dawały rezultatu. Po zatrzymaniu autorotacji szybowiec wypłaszczał tor lotu po czym ponownie wchodził w korkociąg (pilot szybowca nie pamięta, czy przy oddawaniu drążka odczuwała siły na sterach). Pilot zrezygnowała z dalszych prób wyprowadzenia z korkociągu. Zdecydowała, że w zaistniałej sytuacji większe szanse na przeżycie będzie miała, jeśli szybowiec wykonując korkociąg uderzy w ziemię prawym skrzydłem, które w trakcie destrukcji zamortyzuje siłę zderzenia.

Kierujący lotami przez radio podał kilkakrotnie komendy do pilot szybowca o wejściu w korkociąg i polecenie „wyprowadzaj” (słyszane przez pilot szybowca) oraz komendy „noga – ręka – noga – ręka”. Po wykonaniu 6 zwitek korkociągu szybowiec zniknął obserwującym lot z lotniska za drzewami (około godz. 14:08).

O zaistniałym zdarzeniu natychmiast poinformowano służby ratunkowe pod numerem 112 i w spodziewane miejsce upadku szybowca wyjechała ekipa z Aeroklubu Ostrowskiego w celu udzielenia pomocy pilotowi. Po odnalezieniu miejsca zdarzenia stwierdzono, iż pilot nie odniosła obrażeń ciała poza ogólnymi niewielkimi potłuczeniami, a szybowiec po upadku między niezbyt gęsto rosnące wysokie drzewa został całkowicie zniszczony.

Na miejsce zdarzenia przybyła straż pożarna, patrol policji oraz pogotowie ratunkowe. Pilot została zabrana do szpitala na rutynowe badania. Policja przeprowadziła czynności wstępne. Pilot samolotu holującego oraz pilot szybowca zostali przebadani na okoliczność zawartości alkoholu w wydychanym powietrzu – w obu przypadkach z wynikiem negatywnym (0,00‰).

Przebieg wypadku został utrwalony przez kamerę zamontowaną w samochodzie jadącym na północ drogą 11, zapis nagrania został przez kierowcę dostarczony na lotnisko EPOM.

Ustalenia komisji:

1) Szybowiec był prawidłowo przygotowany do lotu, a jego zdatność do lotu była udokumentowana w wymagany sposób.
2) Szybowiec był prawidłowo obsługiwany, a jego dokumentacja prowadzona prawidłowo.
3) Nie stwierdzono objawów żadnej możliwej do wykrycia niesprawności technicznej szybowca.
4) Szybowiec był ubezpieczony (OC i AC).
5) Masa szybowca w trakcie zdarzenia mieściła się w zakresie ograniczeń podanych w jego Instrukcji Użytkowania w Locie.
6) Położenie środka ciężkości szybowca w trakcie zdarzenia mieściło się w zakresie ograniczeń podanych w jego Instrukcji Użytkowania w Locie, jednak znajdowało się w pobliżu tylnej skrajnej wartości.
7) Bezpiecznik liny holowniczej dobrano prawidłowo (750 kG tj.ok. 690±10% kG).
8) Kwalifikacje i doświadczenie pilot szybowca były wystarczające do wykonania zaplanowanego lotu.
9) Pilot samolotu holującego wykonując czynności lotnicze w dniu wypadku nie był pod działaniem alkoholu etylowego.
10) Pilot szybowca wykonując czynności lotnicze w dniu wypadku nie była pod działaniem alkoholu etylowego.
11) Pilot szybowca miała prawidłowo zapięte pasy bezpieczeństwa, co ze względu na przebieg wypadku mogło mieć wpływ na możliwość jego przeżycia.
12) Warunki pogodowe w dniu zdarzenia były dobre, lecz ze względu na występowanie podmuchów mogły mieć wpływ na jego zaistnienie oraz przebieg.

Przyczyny wypadku:

1. Utrata panowania nad szybowcem w locie na holu za samolotem prawdopodobnie wskutek nieoczekiwanego silnego podmuchu,
2. Nie wyprowadzenie szybowca z korkociągu.