Raport końcowy z incydentu dotyczącego głośnego lotu GA na wysokość FL248 (około 7500 m).

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych opublikowała raport końcowy z incydentu z udziałem samolotu CTLSi Turbo Experimental (znaki rejestracyjne SP-SMED), do którego doszło 14 maja 2025 r. w TMA EPKK.

W raporcie 2025/0025 czytamy:

W dniu 14 maja 2024 r. pilot PPL(A) złożył plan lotu w przestrzeni kontrolowanej TMA lotniska Kraków/Balice (EPKK). Plan przewidywał przelot z lotniska Katowice Muchowiec (EPKM) po punktach TUSIN, NOMIX i LUVOD, na wysokości FL150 i powrót do EPKM.

O godz. 17:00 pilot wystartował do lotu rekreacyjnego swoim samolotem CTLSi GT Turbo o znaku rozpoznawczym SP-SMED.

Trasę lotu odtworzono w oparciu o plik csv, pozyskany z pamięci komputera pokładowego Dynon.

O godz. 17:03 pilot nawiązał łączność z FIS Kraków, zgłaszając kurs na punkt TUSIN, z zamiarem naboru wysokości do FL190. Informator FIS potwierdził kontakt radarowy (transponder ustawiony na kod 7000) i przekazał pilotowi informację o możliwości naboru wysokości do 3500 ft, wg obowiązującego QNH. 2 min później FIS przekazał zgodę kontroli zbliżania Kraków APP na wznoszenie do wysokości 5000 ft i przekierował pilota na częstotliwość Krk APP.

Pilot wywołał Krk APP, prosząc o możliwość wznoszenia do FL190. Kontroler (krl) wydał zgodę na wlot w przestrzeń kontrolowaną, nakazując wstępnie wznoszenie do FL110, co pilot potwierdził.

Na wysokości około 4000 m AMSL (FL130) pilot założył jedną z dwóch masek tlenowych, znajdujących się na wyposażeniu samolotu. Nie zdawał sobie jednak sprawy, że tlen nie dopływa do maski. Oględziny kabiny na ziemi, po lądowaniu, wykazały, że zawór na rozdzielaczu przewodów do maski tlenowej przypisanej do fotela pilota, był zamknięty.

O 17.09 krl wydał instrukcję kontynuowania wznoszenia do FL180, a 3 min później do FL190. Pilot kontynuował lot w kierunku punktu TUSIN, położonego na granicy FIR Warszawa i FIR Praha. O 17.22 pilot osiągnął TUSIN i zmienił kurs na położony na NEE punkt KK566, ustalony wcześniej z krl. Sytuację obrazuje rysunek poniżej.

O 17:29, po osiągnięciu FL190, pilot wywołał krl pytając o możliwość wznoszenia do FL220, w kierunku na punkt KK566. Kontroler odmówił podając, że maksymalny poziom dla tego lotu to FL190. Zaproponował jednocześnie możliwość lotu w dowolnym kierunku. W odpowiedzi pilot zawnioskował o zmianę charakteru lotu na IFR. Krl poprosił o potwierdzenie, po czym wydał zgodę na wznoszenie do FL220, podając jednocześnie, że lot IFR rozpoczął się o godz. 17:30.

O godz. 17:34, na wniosek pilota, krl wydał zgodę na zmianę kierunku lotu na punkt KK603. SP-SMED znajdował się wtedy na FL209 i cały czas się wznosił.

O godz. 17:38 krl wywołał pilota w celu potwierdzenia destynacji, na co ten poprosił o lot na punkt LUVOD i wznoszenie do FL250. Pilot uzgodnił z krl, że po osiągnięciu LUVOD będzie obniżał lot, krążąc nad punktem. Do tego czasu lot przebiegał bez następstw.

O godz. 17:49 pilot potwierdził gotowość zniżania nad LUVOD. Znajdował się wtedy na FL248 (około 7500 m). Kontroler wydał zezwolenie, podając QNH i informację o dolnej granicy przestrzeni kontrolowanej. Odpowiedź pilota była niewyraźna i spowolniona, w związku z tym krl przekazał komunikat: „read you two” i wymusił potwierdzenie przez pilota QNH.

Około 2 min później krl zwrócił się do pilota z pytaniem czy lot do lądowania będzie kontynuował jako IFR czy powróci do VFR. Pilot odpowiadał z dużym opóźnieniem i niewyraźnie, potwierdził jednak powrót do VFR. Samolot leciał z kursem NNW i nie zniżał.

Od godz. 17:53 krl próbował 10-krotnie wywołać pilota SP-SMED, który nie odpowiadał. O 17:56:30 i 17:57:30 krl poprosił o squawk ident, co także pozostało bez odpowiedzi. SP-SMED znajdował się wtedy na FL224, powoli obniżając wysokość i lecąc dalej z kursem NNW. Krl śledził lot na zobrazowaniu radarowym. Sytuację zakwalifikowano jako dwustronną utratę łączności, a krl powiadomił SUP ATM podejrzewając, że pilot uległ hipoxi. W celu zminimalizowania obciążenia częstotliwości korespondencją, SUP ATM dokonał podziału TMA EPKK do tzw. wariantu sektoryzacji.

Kolejne wywołanie krl miało miejsce o 18:02:10. Pilot odezwał się 5 s później, a jego korespondencja dalej była zaburzona i mało czytelna: mówił z opóźnieniem i niewyraźnie. Krl wydał instrukcję schodzenia do FL100, co pilot potwierdził. Krl zapytał pilota czy i jakiego potrzebuje wsparcia („Do you need assistance?”). Pilot odpowiedział „affirm” („potwierdzam”), ale na pytanie „jakiej pomocy potrzebuje?” („What kind of assistance do you need?) nie zareagował. Samolot kontynuował lot na kierunku NNW. Krl poinformował, że pilot minął lotnisko EPKM, podając lokalizację lotniska względem SP-SMED oraz odległość.

O godz. 18:05 krl zasugerował pilotowi lądowanie na lotnisku kontrolowanym Katowice-Pyrzowice (EPKT), gdzie mógłby uzyskać „profesjonalną pomoc”. Pilot odmówił, przekazując, że zamierza lądować na lotnisku EPKM. Krl wydał polecenie zmiany kursu w lewo na S, co pilot potwierdził. Około minutę później krl przekazał informację do pilota, że ten się wznosi. Krl powtórzył także instrukcję obniżania lotu do FL100. Pilot odpowiadał zdecydowanie przytomniej i potwierdził instrukcję.

O godz. 18:08:45 krl zwrócił pilotowi uwagę, że prędkość schodzenia samolotu oscylowała chwilowo wokół 7000 ft/min (około 35 m/s) – patrz także Rys. 3. Pilot podał, że będzie utrzymywał prędkość schodzenia 1000 ft/min (5 m/s).

O godz. 18:10 krl zapytał pilota o potrzebę pomocy medycznej na lotnisku EPKM, lecz pilot odmówił, przekazując, że „wszystko jest w porządku”.

Pilot obniżał lot do 6000 ft, a następnie, na polecenie krl, do 4000 ft.

O godz. 18:18, na wysokości 3500 ft, SP-SMED opuścił przestrzeń kontrolowaną. O godz. 18:21, w locie wg VFR, lądował bez następstw na EPKM.

Ustalenia

1. Pilot posiadał uprawnienia do wykonania lotu zgodnie ze złożonym planem lotu wg VFR. Nie posiadał uprawnień do IFR i o taki lot nie powinien był wnioskować do kontrolera.
2. Kontroler wydał zgodę na przekwalifikowanie lotu z VFR na IFR, po otrzymaniu wniosku od pilota.
3. Na dużej wysokości pilot doznał hiperkapnii a następnie hipoksji, co ograniczyło jego świadomość sytuacyjną: skutkowało pogorszonym samopoczuciem, zakłóciło przebieg lotu i prowadziło do następstw takich jak chwilowa utrata łączności i rozpędzenie samolotu.
4. Przyczyną hiperkapnii było zatrucie dwutlenkiem węgla, wydychanym i wdychanym przez pilota z worka maski tlenowej.
5. Przyczyną hipoxi było wzlot na dużą wysokość, bez wspomagania organizmu tlenem, gdy zawór na przyłączu jednej z masek używanej od początku lotu pozostawał zamknięty.
6. Po wystąpieniu zaburzeń psychofizycznych pilot zorientował się, że instalacja tlenowa nie działa i zamienił maskę na drugą, która zapewniała przepływ tlenu.
7. Podczas całego lotu, w tym w czasie chwilowej niedyspozycji pilota, separacje a tym samym bezpieczeństwo ruchu lotniczego w przestrzeni kontrolowanej było zapewnione.
8. Kontroler prawidłowo reagował na sytuację, wspomagał i asekurował pilota do czasu pełnego odzyskania przez niego świadomości sytuacyjnej.
9. Warunki użytkowania w locie samolotu zostały przekroczone poprzez niezamierzone rozpędzenie do prędkości powyżej VNE.
10. Po założeniu maski zapewniającej przepływ tlenu oraz obniżeniu wysokości lotu pilot odzyskał pełną świadomość sytuacyjną i bezpiecznie wylądował na lotnisku startu.

Przyczyny zdarzenia:

1. Hiperkapnia i hipoxia, jako następstwo lotu z niepodającą tlenu maską: zatrucie dwutlenkiem węgla oraz niedotlenienie na wysokości, gdzie dla prawidłowego funkcjonowania organizmu wymagane było wspomaganie oddychania tlenem.
2. Niewystarczające przygotowanie samolotu do lotu (niewłaściwie wykonanie sprawdzenia aparatury tlenowej w ramach przeglądu przedlotowego) wobec zamiaru wykonania lotu na wysokości, gdzie wspomaganie organizmu tlenem było obowiązkowe.

Zalecenia dotyczące bezpieczeństwa:

Nie sformułowano.

Raport Końcowy 2025/0025 dostępny jest tutaj (LINK)

Warto obejrzeć dialogi z komunikacji: https://www.facebook.com/share/v/1dRSuoKGj5/

Czytaj również:

PKBWL wszczęła badanie incydentu w sprawie lotu SP-SMED na FL250

Stanowiska ULC, PAŻP i PKBWL w kwestii lotów SP-SMED, i kolejne nagranie z pilotem w roli głównej

Time of Useful Consciousness (SkyBrary)