Raport końcowy PKBWL: „KRL TWR EPWA, używając frazeologii naglącej, nakazał załodze samolotu FDB1830 natychmiastowe zatrzymanie …”

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych opublikowała raport końcowy 2021/4567 z incydentu, w którym 15 maja 2021 r. na lotnisku EPWA wziął udział B737 MAX 8 linii Fly Dubai (znaki rejestracyjne A6-FMC).

W raporcie 2021/4567 czytamy:

Samolot Boeing 737 MAX 8 o znakach rozpoznawczych A6-FMC i znakach wywoławczych FDB1830 znajdował się na płycie postojowej 13 lotniska EPWA, gdzie był odladzany. Samolot miał wykonać przelot na lotnisko „OMBD Aerodrome Dubai International Airport” (Dubaj/Intl). O godz. 22:03:18 załoga samolotu FDB1830 zgłosiła gotowość do kołowania. Krl TWR EPWA przekazał załodze instrukcje kołowania w lewo TWY L do punktu oczekiwania przed RWY 29.

O godz. 22:03:41 do krl TWR zgłosiła się załoga samolotu Boeing 737-800, o znakach wywoławczych LOT2MP, który znajdował się na prostej do lądowania na RWY 33. Krl TWR wydał zezwolenie na lądowanie samolotu LOT2MP.

Przed osiągnięciem przez samolot FDB1830 punktu oczekiwania krl TWR wydał jego załodze instrukcję zajęcia RWY 29 i oczekiwanie. Załoga poprawnie powtórzyła instrukcję. O godz. 22:05:36 wkołowując na RWY 29 załoga samolotu FDB1830 poprosiła o potwierdzenie czy po starcie ma nawiązać łączność na częstotliwości 128,805. Krl TWR potwierdził częstotliwość. W tym czasie personel APP EPWA zapytał krl TWR czy samolot FDB1830 startuje. Krl TWR odpowiedział, że nie startuje z powodu lądowania innego samolotu.

Do punktu oczekiwania przed RWY 29 zbliżał się kolejny samolot. Krl TWR wydał jego załodze zezwolenie warunkowe na zajęcie RWY 29 w kolejności za FDB1830. W tym czasie, o godz. 22:06:12, załoga samolotu FDB1830 rozpoczęła rozbieg. O godz. 22:06:23 krl TWR, używając frazeologii naglącej, nakazał załodze samolotu FDB1830 natychmiastowe zatrzymanie. Załoga samolotu FDB1830 potwierdziła odebranie polecenia. Przerwanie startu nastąpiło przy prędkości 89 kt. Samolot zatrzymał się na RWY 29 około 250 m od skrzyżowania z RWY 33.

Załoga samolotu LOT2MP upewniła się u krl TWR, co do aktualności wydanego jej zezwolenia na lądowanie i kontynuowała podejście.
Krl TWR przekazał załodze samolotu FDB1830, że otrzymała instrukcję zajęcia RWY 29 i oczekiwanie. Załoga samolotu FDB1830 odpowiedziała, że powtórzyła zezwolenie na zajęcie RWY 29 i start. Krl TWR podziękował załodze za zatrzymanie samolotu. Następnie załoga samolotu FDB1830, zgodnie z instrukcjami krl TWR, rozpoczęła kołowanie do punktu oczekiwania przed RWY 29. Start samolotu FDB1830 nastąpił o godz. 22:16.

ANALIZA

Załoga kokpitowa samolotu FDB1830 przyleciała na lotnisko EPWA w dniu poprzedzającym zdarzenie, a czynności lotnicze zakończyła o godz. 20:15. W czasie odpoczynku zapewniono załodze warunki hotelowe. W dniu zdarzenia załoga podjęła czynności lotnicze o godz. 21:20. Warunki i czas odpoczynku były zgodny z przepisami „CAR OPS 1 SUBPART Q – FLIGHT/DUTY TIME AND REST REQUIREMENTS”2.
Komisja otrzymała zapis korespondencji radiowej ze stanowiska krl TWR EPWA z czasu zdarzenia. Z analizy tego zapisu wynika, że załoga samolotu FDB1830 prawidłowo powtórzyła otrzymaną instrukcję zajęcia RWY 29 i oczekiwania.

Po zajęciu RWY 29 załoga poprosiła krl TWR o potwierdzenie częstotliwości radiowej APP Warszawa 128,805 MHz, co krl TWR potwierdził. Standardowo to krl TWR przekazuje taką informację załodze. Skierowanie zapytania do krl TWR może wskazywać na to, że u załogi samolotu wystąpiło zaburzenie świadomości, co do otrzymanego zezwolenia. Jeżeli załoga uznała, że otrzymała zezwolenie na zajęcie RWY 29 i start, to przed jego rozpoczęciem chciała otrzymać także informację o częstotliwości kolejnego organu ATC.

Należy podkreślić, że krl TWR nie przekazał załodze informacji o kierunku i prędkości wiatru do startu, a także że ani krl TWR ani załoga samolotu FDB1830 nie użyli w korespondencji określenia „take-off” (start), które jest używane wyłącznie w sytuacji wydawania zezwolenia na start lub polecenia przerwania startu. W innych sytuacjach używane jest słowo „departure” (odlot), co ma zapobiegać występowaniu nieporozumień. Pomimo kilku faktów świadczących o tym, że załoga nie otrzymała zezwolenia na start, niespodziewanie dla krl TWR, rozpoczęła ona rozbieg samolotu FDB1830.

Zdaniem Komisji, u załogi samolotu FDB1830 wystąpiło zjawisko „skłonności do potwierdzenia”3 (confirmation bias). Za rzeczywiste uznała ona to, co prowadziło do realizacji zaplanowanego działania, a zaplanowanym działaniem był właśnie strat samolotu. Zdaniem Komisji, w następstwie wystąpienia zjawiska confirmation bias, u załogi kokpitowej samolotu FDB1830 wystąpiła częściowa utrata świadomości sytuacyjnej.

Po 12 sekundach od rozpoczęcia rozbiegu, krl TWR wydał załodze polecenie przerwania startu używając frazeologii naglącej. Załoga potwierdziła odebranie tego polecenia i zatrzymała samolot na RWY 29, około 250 m od skrzyżowania z RWY 33, na której miał lądować samolot LOT2MP. Działania kontrolera TWR i załogi związane z przerwaniem startu były prawidłowe.

W czasie ponownego zajmowania RWY 29 załoga samolotu FDB1830 zapytała czy krl TWR odsłuchał zapis korespondencji z czasu pierwszego zajęcia RWY 29. Krl TWR przekazał, że uprzednio załoga nie powtórzyła zezwolenia na start, a powtórzyła częstotliwość i polecenie oczekiwania.

Ustalenia komisji

ZAŁOGA   

• Członkowie załogi lotniczej posiadali uprawnienia do wykonania lotu.
• Załoga miała zapewnione właściwe warunki i czas odpoczynku.
• Załoga zgłosiła zdarzenie po lądowaniu na lotnisku docelowym.
• Załoga samolotu prawidłowo powtórzyła instrukcję zajęcia RWY 29 i oczekiwania.
• Rozpoczęcie rozbiegu samolotu nastąpiło bez otrzymania zezwolenia na start, co może świadczyć o niewłaściwym monitorowaniu korespondencji.
• Najprawdopodobniej w następstwie zjawiska confirmation bias u załogi kokpitowej wystąpiła częściowa utrata świadomości sytuacyjnej.

OPERATOR   

• Flydubai Airline powiadomiła GCAA o zdarzeniu w dniu 12.11.2021 r., a
• PKBWL w dniu 19.11.2021 r.

SŁUŻBY RUCHU LOTNICZEGO   

• KRL TWR posiadał wymagane uprawnienia i orzeczenie lotniczo-lekarskie.
• Czynności wykonywane przez krl TWR były prawidłowe.

Przyczyna incydentu

Najbardziej prawdopodobną przyczyną rozpoczęcia startu bez zezwolenia była częściowa utrata świadomości sytuacyjnej przez załogę samolotu.

Czynnik sprzyjający:

Wystąpienie u załogi samolotu zjawiska „confirmaton bias”.

Zalecenia bezpieczeństwa

Nie było.

Raport Końcowy 2021/4567 dostępny jest tutaj (LINK)