Raport końcowy PKBWL dotyczący wypadku samolotu Liberty XL-2 na lotnisku EPBC

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych opublikowała raport końcowy z wypadku samolotu Liberty XL-2 (znaki rejestracyjne SP-AXL), do którego doszło 1 maja 2012 r. na lotnisku Warszawa-Babice. W wyniku tego zdarzenia statek powietrzny został całkowicie zniszczony, a dwie osoby przebywające na jego pokładzie poniosły śmierć na miejscu.

W raporcie 370/12 czytamy:

"W dniu 1 maja 2012 r. na lotnisku Warszawa-Babice pilot samolotowy wykonywał dwie serie lotów na samolocie Liberty XL-2 Tego dnia na lotnisku odbywały się również starty i lądowania innych samolotów oraz starty szybowcowe za wyciągarką. W pierwszej serii lotów pilot wraz drugą osobą w kabinie wykonał lot po trasie oraz kilka kręgów nadlotniskowych. W trakcie tej serii lotów, po około 1 godzinie, samolot został zatankowany do pełna. Po tankowaniu wykonał trzy kolejne kręgi.

Pomiędzy pierwszą a drugą serią lotów samolot parkował około 40 minut na płycie postojowej położonej w okolicach wieży lotniska. W drugiej serii lotów miejsce po lewej stronie, zajęła inna niż w pierwszej serii lotów osoba – kandydat do szkolenia3. Samolot wystartował o godzinie 13:45 z DS 10R w kierunku na ulicę Powstańców Śląskich. Po około 1 minucie od oderwania się od DS (wg dokumentacji lotniskowej cały lot trwał 3 minuty), w trakcie wznoszenia, pilot samolotu na częstotliwości Babice-Radio przekazał informację, że będzie zawracał, po czym samolot wykonał odejście w prawo najprawdopodobniej z zamiarem wykonania zakrętu w lewo, aby lądować na DS 28L, tj. w kierunku przeciwnym do kierunku startu.

W zakręcie samolot wpadł w korkociąg lub wykonał ześlizg na skrzydło (szczegółowy opis znajduje się w części pilotażowej analizy), po czym o godzinie 13:48 uderzył w DS, lewym skrzydłem a następnie lewą stroną silnika. Wskutek uderzenia od silnika oderwały się fragmenty cylindra nr 4 i inne jego elementy oraz elementy samolotu i śmigła. Po uderzeniu samolot zapalił się, po czym przemieścił się w poprzek DS i zatrzymał się po około 45 m od miejsca uderzenia. Miejsce uderzenia znajdowało się w odległości około 270 m od ogrodzenia lotniska (druciana siatka) ograniczającego teren lotniska. Wskutek pożaru wypaliła się część kabinowa, gdzie znajdował się zbiornik paliwa. Obie osoby znajdujące się w kabinie poniosły śmierć w wyniku obrażeń powstałych po uderzeniu samolotu w DS.

Służby AFIS5 lotniska Warszawa-Babice o zaistniałym zdarzeniu niezwłocznie powiadomiły straż pożarną, pogotowie ratunkowe i policję".

                Plan lotniska z charakterystycznymi elementami oraz tor przemieszczania się samolotu

Pożar

Samolot, wg zeznań świadków, zapalił się zaraz po uderzeniu w DS. Potwierdzają to także widoczne na pasie ślady. Wskutek uderzenia rozszczelniła się instalacja paliwowa i wyciekło paliwo, którego pary zapaliły się. Bodźcem energetycznym (energią cieplną) do zapłonu mogły być gorące części silnika, iskry z uszkodzonej w wyniku uderzenia instalacji elektrycznej lub iskry powstałe wskutek tarcia elementów samolotu o siebie lub nawierzchnię DS.

Wskutek pożaru wypaliła się część kabinowa samolotu (zbiornik paliwa znajdował się w kabinie) z wraz z tablicą przyrządów. Wg informacji ośrodka szkolenia niektóre dokumenty osobiste, dokumenty ośrodka szkolenia i dokumenty samolotu pilot mógł mieć przy sobie. Żadne dokumenty, poza nadpaloną kartką z AFM, na miejscu wypadku nie zostały znalezione.

Badania i ekspertyzy

Wykaz wykonanych czynności i ekspertyz

1) Wykonano dokumentację fotograficzną na miejscu zdarzenia.
2) Wykonano pomiary terenu w miejscu zdarzenia.
3) Przesłuchano świadków zdarzenia.
4) Zbadano wrak samolotu.
5) Przeanalizowano dokumentację samolotu.
6) Przeanalizowano dokumentację lotniska.
7) Wykonano ekspertyzę karty CF umieszczonej w EDI-200 (Engine Data Interface).
8) Wykonano ekspertyzę fonoskopijną (badanie pliku dźwiękowego) wraz z dodatkowymi lotami samolotu Liberty XL-2.
9) Wykonano ekspertyzę silnika.
10) Wykonano ekspertyzę benzyny.
11) Pozyskano informację o liczbie wyczynowej benzyny.


                                                      Rozrzut szczątków na miejscu zdarzenia

Opis i wyniki badań

Ekspertyza karty CF

Niniejszą część opracowano na podstawie załącznika nr 4 oraz dokumentacji samolotu. Samolot wyposażony był w eksploatacyjny system rejestracji parametrów pracy silnika EDI-200. System ten zapisuje dane na karcie CF. Dane z karty mogą być skopiowane do komputera i przy użyciu aplikacji PowerLink służyć do lokalizacji usterek, monitorowania stanu silnika lub mogą być przesłane przez Internet do producenta silnika. System ten pozwala także na monitorowanie pracy silnika w czasie rzeczywistym.

Zespół badawczy próbował zlokalizować EDI-200 we wraku samolotu. EDI-200 zabudowany jest za panelem bezpieczników umieszczonym na tablicy przyrządów. Kabina i tablica przyrządów były mocno zniszczone, przede wszystkim przez pożar, co utrudniało lokalizację EDI-200. Pierwsze próby zlokalizowania EDI-200 w wraku samolotu nie przyniosły powodzenia. Dopiero po konsultacjach z producentem samolotu, który po otrzymaniu zdjęć wraku samolotu, przekazał istotne informacje przydatne przy lokalizacji EDI-200, co pozwoliło na jego odnalezienie.

Wydobyta z EDI-200 karta CF była w złym stanie technicznym: plastikowa obudowa karty oraz fragment EDI-200 były stopione w jedną całość. Mimo to zdecydowano się na próbę odzyskania danych w specjalistycznej firmie. Ekspertyzę wykonano w obecności członka PKBWL.

W firmie, gdzie karta miała być odczytana, przed próbą odczytu, wykonano proceduralne czynności przygotowawcze. Podgrzano kartę do odpowiedniej temperatury i usunięto resztki obudowy a następnie wylutowano kość pamięci (do odzyskania danych potrzebna jest tylko kość pamięci), po czym czyszczono pod mikroskopem jej nóżki. Po ich oczyszczeniu, podłączono kość pamięci do programatora i podjęto próbę odczytu. Zastosowano różne dostępne metody podłączenia do programatora. Żadna z nich nie przyniosła pozytywnego rezultatu – nie udało się odczytać karty.

Możliwość odczytu karty, konsultowano także z inną firmą, która oceniła, że karty nie będzie można poprawnie odczytać.


                                   Samolot Liberty XL-2, SP-AXL. Źródło: M. Skop, Skrzydla.org

Ustalenia komisji

1. Dokumentacja statku powietrznego: bez zastrzeżeń;
2. Jakość obsług statku powietrznego: bez zastrzeżeń;
3. Sprawność statku powietrznego do lotu: bez zastrzeżeń;
4. Obciążenie statku powietrznego: na granicy dopuszczonej przez AFM;
5. Stwierdzono brak nadzoru nad ciągłą zdatnością do lotu samolotu przez organizację zarządzania ciągłą zdatnością do lotu (CAMO), co nie miało wpływu na przebieg i zaistnienie zdarzenia.
6. Istnieje luka w zapisach w dokumentacji obsługowej z okresu eksploatacji samolotu pod amerykańskim nadzorem lotniczym;
7. W polskich dokumentach samolotu skorygowano naloty samolotu i czas pracy silnika, dodając 15 godzin;
8. W AFM brak wskazówek dotyczących użytkowania samolotu w warunkach wysokiej temperatury otoczenia;
9. Samolot nie był wyposażony w rejestratory, natomiast miał zabudowany eksploatacyjny system rejestracji parametrów pracy silnika EDI-200;
10. Wykonano ekspertyzę karty CF umieszczonej w EDI-200, ale z powodu jej zniszczenia nie było możliwości ustalenia parametrów pracy silnika;
11. Wykonano ekspertyzę fonoskopijną, ale nie udało się uzyskać informacji o pracy zespołu napędowego z powodu zbyt krótkich okresów nagrań;
12. Wykonano ekspertyzę benzyny i stwierdzono, że zatankowane paliwo było zgodne z wymogami i z tego punktu widzenia nie miało wpływu na przebieg i zaistnienie zdarzenia;
13. Wykonano ekspertyzę silnika, w trakcie której:
a. nie znaleziono usterki silnika i jego agregatów,
b. stwierdzono spalanie ubogiej mieszanki paliwowo-powietrznej lub występowania nieprawidłowego zapłonu w cylindrach przednich,
c. stwierdzono nierównomierne spalanie mieszanki paliwowo-powietrznej oraz spalanie się oleju w cylindrach tylnych;
14. Silnik miał zmniejszoną moc także z powodu wysokiej temperatura otoczenia;
15. Samolot został zniszczony w wyniku uderzenia w DS i pożaru;
16. Samolot jest szczególnie wrażliwy na sterowanie pochyleniem, co przysparza trudności w szkoleniu pilotów, ale, wg FAA, samolot spełnia wymagania i jest dopuszczony do szkolenia.
17. Pilot posiadał odpowiedzenie wyszkolenie i kwalifikacje;
18. Pilot posiadał aktualne orzeczenie lotniczo-lekarskie;
19. Pilot zajmował prawy fotel – zespół badawczy PKBWL jest zdania, że właściwym miejscem dla pilota jest lewy fotel, chociaż AFM wprost tego nie nakazuje.
20. Samolot pilotował z prawego fotela pilot, dowódca samolotu;
21. Pilot posiadający niewielki nalot na samolocie Liberty XL-2 (około 20 godzin), w sytuacji awaryjnej oraz działając w stresie, mógł przesterować samolot;
22. Druga osoba w kabinie była „kandydatem do szkolenia” (osoba ta miała podpisaną umowę na szkolenie ale nie zgłoszono rozpoczęcia jej szkolenia do Urzędu Lotnictwa Cywilnego);
23. Nie stwierdzono obecności alkoholu etylowego i środków psychoaktywnych we krwi obu osób;
24. Wpadnięcie samolotu w korkociąg lub ześlizg po skrzydle spowodowane doprowadzeniem do zbyt małej prędkości lub w przypadku dynamicznego przeciągnięcia – nadmiernie energiczne sterowanie;
25. Obie osoby poniosły śmierć w wyniku obrażeń powstałych po uderzeniu samolotu w DS;
26. Obie osoby miały zapięte pasy bezpieczeństwa;
27. Wg informacji ośrodka szkolenia niektóre dokumenty osobiste, dokumenty ośrodka szkolenia i dokumenty samolotu pilot mógł mieć przy sobie. Żadne dokumenty, poza nadpaloną kartką z AFM, na miejscu wypadku nie zostały znalezione;
28. Pilot na częstotliwości Babice-Radio przekazał informację, że będzie zawracał;
29. Natychmiast po zauważeniu zdarzenia, dyżurny AFIS lotniska Warszawa-Babice powiadomił lotniskową straż pożarną;
30. Działania służb ratowniczych nie miały wpływu na przeżycie obu osób, ponieważ zginęły one wskutek obrażeń powstałych w wyniku uderzenia samolotu w DS.


                                            Zniszczenia samolotu wskutek uderzenia i pożaru

Przyczyna wypadku lotniczego

Doprowadzenie do zbyt małej prędkości lub w przypadku dynamicznego przeciągnięcia – nadmiernie energiczne sterowanie, co spowodowało wpadnięcie samolotu w korkociąg lub ześlizg po skrzydle. Okolicznością sprzyjającą zaistnieniu wypadku lotniczego była prawdopodobnie nieprawidłowa praca silnika i/ lub wyświetlenie ostrzeżenia i/ lub przestrogi systemu FADEC spowodowane zagazowaniem paliwa wskutek wysokiej temperatury otoczenia i około 40 minutowego postoju samolotu przed starem w nasłonecznionym miejscu.

Zalecenia dotyczące bezpieczeństwa

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych po zapoznaniu się ze zgromadzonymi w trakcie badania zdarzenia materiałami proponuje wprowadzenie następujących zaleceń dotyczących bezpieczeństwa:

1. Producent samolotu Discovery Aviation, Inc. za pośrednictwem NTSB:
Wprowadzić w AFM lub innym dokumencie dostępnym użytkownikom samolotu procedury dotyczącej użytkowania samolotu w warunkach wysokich temperatur otoczenia.

2. Urzędu Lotnictwa Cywilnego:
Wprowadzić wymóg, aby w lotach zapoznawczych dowódca samolotu zajmował miejsce, które jest przeznaczone, zgodnie z AFM13, dla dowódcy w lotach jednoosobowych. Rozważyć wprowadzenie w/w wymogu dla innych rodzajów statków powietrznych.

Raport końcowy 370/12

ZAŁĄCZNIKI

Nr 1. „Ekspertyza nr FON-01/43/2013” – badanie pliku dźwiękowego przez ITWL
Nr 2. “Spectral analysis of ATC communications” – badanie pliku dźwiękowego przez BEA
Nr 3. „Protokół nr 1/2014” – badanie silnika
Nr 4. „Raport z badania i odzysku danych z kart pamięci”
Nr 5. „Sprawozdanie nr TA2/144/2012” – badanie paliwa
Nr 6. Korespondencja z OBR Płock dot. liczby wyczynowej paliwa