Raport końcowy PKBWL dot. wypadku z udziałem szybowca SZD-30 "Pirat" na lotnisku Włocławek-Kruszyn

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych opublikowała raport końcowy 2021/4040 z wypadku z udziałem szybowca SZD-30 "Pirat" (znaki rejestracyjne SP-2709), do którego doszło 10 października 2021 r. na lotnisku Włocławek-Kruszyn. Uczeń-pilot zginął na miejscu. Szybowiec został całkowicie zniszczony.

W raporcie 2021/4040 czytamy:

W dniu 10 października 2021 r. uczeń-pilot przystąpił do wykonania pierwszych w życiu startów za wyciągarką szybowcem SZD-30 "Pirat".

Wpisu pobrania szybowca (poświadczenie przeglądu przedlotowego) w Pokładowym Dzienniku Technicznym dokonał instruktor szybowcowy (Z-ca Szefa Szkolenia). Szybowiec został przeciągnięty na miejsce startu.

W dniu wypadku wykonywano loty za wyciągarką dwoma szybowcami SZD-50-3 "Puchacz". Na starcie znajdował się także SZD-51-1 "Junior", którym jednak nie wykonano żadnego lotu.

Wyżowa pogoda, przy słabym wietrze z kierunków wschodnich, przełożyła się na decyzję o wyłożeniu startu na RWY 08R lotniska w Kruszynie. Kwadrat szybowcowy ulokowano po zachodniej stronie lotniska, po południowej stronie RWY, w odległości około 200 m od jego progu i około 20 m od jego skraju.

Wyciągarka usytuowana została na wschodnim krańcu RWY, w odległości około 900 m od miejsca startu. Z-ca Szefa Szkolenia przeprowadził odprawę przedlotową w budynku portu Aeroklubu Włocławskiego. Następnie odbył się krótki briefing w kwadracie, dla uczestników lotów. O godz. 11.58 rozpoczęto loty.

Na lotnisku odbywały się także skoki spadochronowe, działalność ta nie miała jednak wpływu na zaistniały wypadek.

W dniu zdarzenia miało miejsce 12 lotów szybowcami SZD-50-3 "Puchacz". Jeden z lotów, o godz. 14.09 (czas lotu 5 min.), był wykonany (z instruktorem na pokładzie) przez ucznia-pilota, który następnie zginął w wypadku. Lot ten figuruje w liście startowej (chronometrażu), jako dwusterowy, zadanie/ćwiczenie "SPL/I/7 – sprawdzające". Według oświadczenia instruktora, uczeń-pilot wykonał lot "bardzo prawidłowo, całkowicie samodzielnie, bez ingerencji instruktora".

Następnie uczeń-pilot miał 44 minutową przerwę.

Krótko przed godziną 15.00 uczeń-pilot zapytał kierującą lotami o zgodę na ustawienie szybowca "Pirat" w kolejce do startu.

Jego pierwszy wzlot, o godz. 14.58, był nieudany – po oderwaniu, na niewielkiej wysokości nastąpiło zluzowanie liny wyciągarkowej i otwarcie spadochronika na linie. Lot ten odnotowano w liście startowej (chronometrażu) z czasem 1 minuta. Uczeń-pilot zabezpieczył kąt szybowania (prędkość), przechodząc do lotu ślizgowego, wyczepił linę i wylądował na wprost. Po lądowaniu przekazał drogą radiową, że szybowiec "jest cały". "Pirata" przeciągnięto ponownie na miejsce startu. W międzyczasie, o godz. 15.04 wystartował szybowiec SZD-50-3 "Puchacz".

Kierująca lotami poleciła, aby uczeń-pilot dokonał przeglądu "Pirata" pod kątem ewentualnych uszkodzeń. Według jej oświadczenia, w trakcie krótkiego omówienia nieudanego wzlotu, uczeń-pilot przekazał jej, że "nie czuł prędkości".

Kierująca lotami, posiadając uprawnienia instruktora szybowcowego, nie wykonywała nigdy lotów z tym uczniem, znając go jedynie z widzenia, z lotniska. Oceniła zachowanie podczas przerwanego startu jako prawidłowe i niewzbudzające podejrzeń co do braku kwalifikacji pilotażowych do wykonywania lotów na typie SZD-30. Kierująca była też przekonana, według złożonego oświadczenia, że uczeń-pilot wykonywał już starty za wyciągarką na szybowcu "Pirat". Według jej deklaracji, wykonany wcześniej lot dwusterowy ucznia-pilota z innym instruktorem także przyczynił się do braku jej wątpliwości, co do możliwości bezpiecznego wykonania kolejnego startu przez ucznia-pilota, tym razem samodzielnie.

Uczeń-pilot ponownie zajął miejsce w kabinie, przygotowując się do drugiego wzlotu.

Kierująca lotami, z "kwadratu" obserwowała start i kiedy uczeń-pilot potwierdził gotowość poprzez podniesienie ręki, podała wyciągarkowemu komendę do naprężania liny, przekazując jednocześnie informację, że do liny podpięty jest "Pirat".

Na komendę "naprężona-ruszył-ruszył-ruszył", szybowiec rozpoczął rozbieg, prawidłowo oderwał się od ziemi i przeszedł na łagodne, a po chwili na bardziej strome wznoszenie.

Spadająca prędkość holowania (ciągu wyciągarki) nie pozwalała na dalsze zwiększanie kąta natarcia, charakterystyczne dla prawidłowego startu za wyciągarką.

Utrata prędkości spowodowana zbyt wolnym lub zwalniającym ciągiem oraz niezabezpieczenie przez ucznia-pilota prędkości, doprowadziły do zaburzenia równowagi poprzecznej, poprzez niewielkie wahnięcie na prawe skrzydło. Szybowiec zmienił również minimalnie kierunek wzlotu w prawo. Uczeń-pilot zareagował zdecydowanym wychyleniem steru kierunku w stronę przeciwną (w lewo), jednocześnie podnosząc lotkami skrzydło z prawego zwisu. Na polecenie z kwadratu, aby zabezpieczył prędkość i wyczepił się, uczeń-pilot nie zareagował lub nie zdążył zareagować. W konsekwencji doszło do dynamicznego przechylenia na lewe skrzydło, co było początkiem autorotacji i doprowadziło do zderzenia z ziemią. Lina wyciągarkowa pozostała przy szybowcu.

O godz. 15.20, 11 sekund po ruszeniu z miejsca (rozpoczęciu rozbiegu), szybowiec uderzył w ziemię końcówką prawego skrzydła i kabiną pilota, przewalając się i miażdżąc kabinę.

Podjęta przez obecnego na miejscu startu (w kwadracie) lekarza natychmiastowa akcja reanimacyjna, kontynuowana przez przybyłe po kilkunastu minutach służby ratownicze, była nieskuteczna. W wyniku poniesionych obrażeń uczeń-pilot poniósł śmierć na miejscu zdarzenia.

Na skutek zderzenia z murawą lotniska szybowiec uległ całkowitemu zniszczeniu.

Przyczyny wypadku lotniczego:

1. Błąd ucznia-pilota polegający na braku właściwej reakcji na spadek prędkości szybowca w początkowej fazie wzlotu za wyciągarką.
2. Nieskuteczne przeciwdziałanie zaistniałej sytuacji korkociągowej.
3. Zbyt wolny lub zwalniający ciąg wyciągarki, w chwili przejścia szybowca na wznoszenie, po oderwaniu się od nawierzchni lotniska.

Czynniki sprzyjające:

1. Nieudany pierwszy start ucznia-pilota na szybowcu SZD-30, poprzedzający lot zakończony wypadkiem;
2. Małe doświadczenie ucznia-pilota w lotach za wyciągarką ograniczone wyłącznie do lotów na szybowcu dwumiejscowym SZD-50-3 „Puchacz”, w tym całkowity brak doświadczenia w lotach za wyciągarką szybowcem SZD-30 „Pirat”;
3. Brak właściwego nadzoru instruktorskiego w zakresie przygotowania i dopuszczenia ucznia-pilota do wykonania pierwszych w życiu startów za wyciągarką na typie SZD-30;
4. Brak chmur ułatwiających ocenę kąta wznoszenia, wysoko położone burty szybowca SZD-30, ograniczające widoczność z kabiny w locie na dużych kątach natarcia.

PKBWL nie zaproponowała zaleceń dotyczących bezpieczeństwa.

Komentarz Komisji:

1. Zgodnie z zaleceniem prezesa ULC z dnia 28 stycznia 2021 roku, uczeń-pilot po zdanym egzaminie nie powinien wykonywać lotów (art. 94 ust. 1-2 ustawy – Prawo Lotnicze).
2. Organizacje szkolenia lotniczego powinny bezwzględnie wymagać od instruktorów szkolących sprawowania bezpośredniego nadzoru nad uczniem-pilotem w jego pierwszych lotach samodzielnych na nowym typie szybowca oraz podczas przeszkolenia na nowy rodzaj startu.
3. Pomimo braku formalnych wymagań w tym zakresie, Komisja uznaje za zasadne zwrócenie uwagi władzom Aeroklubu Włocławskiego na kulturę obsługi i konserwacji urządzeń startowych (wyciągarki), jak również przypomina o konieczności podtrzymywania kwalifikacji praktycznych operatorów poprzez regularną ocenę ich kompetencji, w tym wykonując loty sprawdzające przez doświadczonych instruktorów.

Raport końcowy ze zdarzenia 2021/4040 dostępny jest tutaj (LINK)
Album ilustracji ze zdarzenia 2021/4040 dostępny jest tutaj (LINK)