Oderwanie się w locie jednej z trzech łopat śmigła, start z zamkniętymi zasłonkami wlotu powietrza - kolejne raporty z posiedzenia PKBWL

Przedstawiamy raporty Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych z zakończonych badań poniższych zdarzeń:

• 1048/2021 (W, 09.05.2021 r., Toruń). Dotyczy: Pojawienia się niepokojących drgań konstrukcji podczas lotu wiatrakowca TERCEL. Lądowania awaryjnego w lesie.

Przed przyziemieniem wiatrakowca TERCEL końcówki łopat wirnika nośnego weszły w kolizję z pniami drzew oraz linią energetyczną średniego napięcia, która znajdowała się w obrębie miejsca lądowania. Po kontakcie z przeszkodami wiatrakowiec przyziemił na koła podwozia głównego po północnozachodniej stronie torowiska. Podczas przyziemienia lewe koło podwozia głównego trafiło w granitowy słupek geodezyjny, co spowodowało wyrwanie podwozia oraz obrót kadłuba w lewo, a następnie przewrócenie wiatrakowca na lewą burtę. Obracający się wciąż wirnik, po przewróceniu wiatrakowca uderzył w ziemię, na skutek czego destrukcji uległy jego łopaty, maszt, a także usterzenie tylne.

Bezpośrednią przyczyną zdarzenia było oderwanie się w locie jednej z trzech łopat śmigła pchającego Kašpar Ka-2/3-LT zastosowanego w wiatrakowcu.

Pierwotne przyczyny zdarzenia:

• niewłaściwy materiał, z którego wykonano śmigło − materiał wrażliwy na kruche pękanie i efekt działania karbu;
• nieodpowiedni projekt części mocującej łopaty śmigła − ostro wcięty gwint mocujący oraz podebranie pod śrubę kontrującą połączenia łopata-nakrętka.

Zalecenie bezpieczeństwa 2021-1048-1
Badanie zaistniałego zdarzenia wykazało, że materiał i rozwiązania konstrukcyjne zastosowane w śmigle Kašpar Ka-2/3-LT nie zapewniły jego odpowiedniej wytrzymałości i były przyczyną wypadku.

W związku z powyższym PKBWL zaleca aby producent śmigła Kašpar Ka-2/3-LT rozważył zasadność wprowadzenia zmiany materiału i rozwiązań konstrukcyjnych prowadzących do zwiększenia do niezbędnego poziomu wytrzymałości łopat śmigła Kašpar Ka-2/3-LT.

Raport końcowy 1048/2021

• 2133/2022 (PI, 09.05.2022 r., Na wschód od miejscowości Śmigiel (WGS84: 52°01'34.79"N 016°29'6.98"E)). Dotyczy: Niebezpiecznego zbliżenia samolotu Tecnam P2008-JC i dwóch samolotów F-16. Przyczyną zdarzenia była niewłaściwa analiza przez pilota samolotu Tecnam danych o aktywności elementów przestrzeni powietrznej, a także nieprzekazanie przez FIS załodze samolotu Tecnam informacji o aktywności MRT na trasie lotu. Okolicznością sprzyjającą zaistnieniu zdarzenia lotniczego było zaangażowanie personelu FIS, na kilka minut przed niebezpiecznym zbliżeniem, w korespondencję z załogą statku powietrznego w innej części sektora oraz prowadzenie rozmowy telefonicznej. Uchwała 2133/2022

• 2149/2019 (I, 13.06.2019 r., TMA EPKK). Dotyczy: Krótkotrwałego nieprawidłowego wskazania stanu hermetyzacji kabiny samolotu Boeing 737-8AS pomimo sprawności systemu. Niewłaściwego wykonania z pamięci przez załogę kokpitową czynności w sytuacji „CABIN ALTITUDE WARNING / RAPID DEPRESSURISATION”. Czynnikiem sprzyjającym zaistnieniu zdarzenia było wykonywanie przez załogę czynności z pamięci, bez czytania właściwej procedury, która powinna być zastosowana po zaistnieniu zdarzenia. Uchwała 2149/2019

• 3258/2018 (I, 21.09.2018 r., EPBC). Dotyczy: Podczas wznoszenia samolotu AT-3 R100 (na wysokości 900 ft) zaświeciły się lampki ostrzegawcze Linia A i Linia B, które sygnalizowały przekroczenie dopuszczalnych parametrów pracy silnika. Jednocześnie pilot zauważył wydobywające się z komory silnika duże ilości płynu chłodzącego. Natychmiast zgłosił awarię silnika, zawrócił na lotnisko i wylądował. Przyczyną zdarzenia był start z zamkniętymi zasłonkami wlotu powietrza. Czynnikiem sprzyjającym zaistnieniu zdarzenia lotniczego była nieznajomość zasad działania i obsługi układu monitorowania parametrów pracy silnika. Uchwała 3258/2018

• 3025/2022 (W, 15.06.2022 r., EPLR). Dotyczy: Zderzenia z ziemią pilota motoparalotni. Loty wykonywane w godzinach wieczornych nie były uzgodnione z zarządzającym lotniska, na lotnisku nie było osób odpowiedzialnych ani pracowników aeroklubu. Nie znaleziono dowodów na awarię jakiegoś elementu lub wyposażenia motoparalotni przed wypadkiem. Pilot wymienił tośmy nośne dedykowane dla tego skrzydła na taśmy od innego typu skrzydła. Komisja nie określiła przyczyny wypadku. Raport końcowy 3025/2022

• 3431/2021 (PI, 04.09.2021 r., EPKA). Dotyczy: Zjechania samolotu Cessna 172M w lewo z pasa betonowego na trawę podczas wykonywania konwojera. Przyczyną zdarzenia był błąd w technice pilotażu polegający na nieprawidłowym wykonaniu procedury konwojer. Okolicznościami sprzyjającymi zaistnieniu zdarzenia lotniczego były postawa ucznia zorientowania na wykonanie zadania oraz małe doświadczenie ucznia. Uchwała 3431/2021

• 3935/2018 (I, 13.11.2018 r., EPMO). Dotyczy: Zjechania podczas kołowania przez pilota samolotu PA 44-180T SEMINOLE na prawą stronę drogi kołowania. Dyżurny operacyjny podczas wizji lokalnej stwierdził uszkodzenie lampy krawędziowej na DK A2 spowodowanej przez kołujący samolot. Po przeglądzie samolotu, wykonanym przez organizację kompleksowej zdatności do lotu (CAO) Salt Aviation, śmigło zostało zakwalifikowane do wymiany. Przyczyną zdarzenia było niewłaściwe rozłożenie uwagi przez pilota w kabinie podczas kołowania samolotu. Uchwała 3935/2018

• 4292/2021 (I, 24.10.2021 r., EPCD). Dotyczy: Zbliżenia dwóch samolotów Cessna 152. Przyczyną zdarzenia była utrata kontaktu wzrokowego z samolotem poprzedzającym w okolicach trzeciego zakrętu kręgu nadlotniskowego, a także niewłaściwa analiza ruchu w rejonie lotniska. Czynnikiem sprzyjającym zaistnieniu zdarzenia było wykonanie przez ucznia samolotu SP-KCD trzeciego zakrętu w miejscu innym niż statek powietrzny poprzedzający. Uchwała 4292/2021

• 6680/2022 (PI, 17.11.2022 r., EPDE). Dotyczy: Tuż przed spodziewanym przyziemieniem samolotu DIAMOND-DA42-NG instruktor stwierdził nienaturalne zachowywanie się samolotu, a po przyziemieniu bez podwozia usłyszał dźwięk "szorowania" samolotu po pasie startowym. Instruktor natychmiast przestawił dźwignię podwozia na pozycję "WYPUSZCZONE", ale pozostało ono schowane. Przyczyną zdarzenia było niewykonanie listy kontrolnej przed lądowaniem, a także niesprawdzenie prawidłowego wypuszczenia i zablokowania podwozia. Okolicznościami sprzyjającymi zaistnieniu zdarzenia lotniczego było wyciszenie sygnału ostrzeżenia o niewypuszczonym podwoziu oraz niewłaściwe rozłożenie uwagi załogi podczas lotu.. Uchwała 6680/2022

Publikowane materiały pochodzą ze strony Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych (link)