Naruszenie rezerwy paliwa, przyziemienie bez wypuszczonego podwozia - kolejne raporty z posiedzenia PKBWL

Przedstawiamy raporty Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych z zakończonych badań poniższych zdarzeń:

• 0029/2023 (PI, 21.06.2023 r., EPGY). Dotyczy: Pilot z licencją turystyczną wykonywał start do lotu trasowego zgodnie ze złożonym planem lotu. Prawdopodobnie fazę rotacji rozpoczął ze zbyt małą prędkością. Skutkowało to osiągnięciem krytycznego kąta natarcia, przepadnięciem i zderzeniem z pasem startowym. Po czterech pogłębiających się odbiciach nastąpiło uszkodzenie przedniej stójki podwozia i zatrzymanie samolotu Cessna 152 około 200 metrów przed końcem pasa. Przyczyną zdarzenia była próba oderwania samolotu podczas rozbiegu do startu przy zbyt małej prędkości na okołokrytycznych kątach natarcia, co skutkowało przepadnięciem i niekontrolowanym odbijaniem się samolotu od nawierzchni drogi startowej, a także nieprawidłowe reakcje pilota na odbicia się samolotu od drogi startowej. Czynnikiem sprzyjającym zaistnieniu zdarzenia było nieprawidłowe przygotowanie do lotu polegające, między innymi, na nieokreśleniu położenia środka masy samolotu do lotu w danych warunkach załadowania w ramach czynności przed lotem i braku wniosków z tego wynikających. Uchwała 0029/2023

• 0007/2025 (PI, 23.03.2025 r., EPBY). Dotyczy: W trakcie lotów szkolnych na imitacje utraty mocy silnika podczas kolejnego lądowania przyziemienie samolotu Tecnam P2006T bez wypuszczonego podwozia. Przyczyny zdarzenia: brak nadzoru nad wykonaniem list kontrolnych ze strony instruktora – polegający na niezweryfikowaniu wykonania czynności przez ucznia oraz na braku reakcji na potencjalne odstępstwa w realizacji checklisty; brak rzeczywistego potwierdzenia pozycji podwozia przez załogę, mimo wypowiedzenia punktu checklisty „GEAR DOWN”; niewypuszczanie podwozia przed lądowaniem, wynikające z błędu proceduralnego oraz braku skutecznej kontroli ze strony instruktora. Uchwała 0007/2025

• 0010/2024 (PI, 21.01.2024 r., Na trasie EGNJ - EFET / ESNU). Dotyczy: Załoga samolotu B737-800 podczas dolotu do lotniska planowanego lądowania stwierdziła pogorszenie warunków pogodowych poniżej minimalnych i po analizie zdecydowała o lądowaniu na lotnisku zapasowym. Lądowanie wykonane bezpiecznie z naruszeniem rezerwy paliwa. Przyczyna zdarzenia: Operacyjny plan lotu (OFP) zawierał zaniżoną wartość zapotrzebowania na paliwo na odcinku z lotniska docelowego (EFET) do lotniska zapasowego ESNU. Obliczenia te nie uwzględniały istotnych czynników operacyjnych, takich jak procedura podejścia nieudanego („missed approach”) ani wpływu niekorzystnego komponentu wiatru czołowego na poziomie przelotowym, co w konsekwencji doprowadziło do niedoszacowania rzeczywistego zużycia paliwa. Analiza wykazała, że faktyczne zużycie paliwa przez statki powietrzne było średnio o około 3% wyższe niż wartości przewidywane w operacyjnych planach lotu (OFP). Dodatkowo stwierdzono, że układ pierwszej strony OFP jest niezgodny z postanowieniami części A Instrukcji Operacyjnej, co może prowadzić do nieprawidłowej interpretacji przez załogi zawartych tam informacji. Uchwała 0010/2024

• 0034/2025 (W, 30.05.2025 r., EPML). Dotyczy: Przed wykołowaniem do lotu szkolnego instruktor będąc w samolocie z uczniem-pilotem, widząc, że inny uczeń-pilot na innym samolocie ma problem z wykonaniem skrętu celem zwolnienia drogi kołowania pokazał mu sygnał ręczny do wyłączenia silnika. Następnie wysiadł z samolotu Cessna 152 podczas pracy silnika i źle ocenił swoją odległość od łopat śmigła, co doprowadziło do uderzenia końcówki śmigła w jego rękę. Personel techniczny udzielił pierwszej pomocy rannemu instruktorowi aż do momentu przyjazdu karetki pogotowia ratunkowego i zabrania poszkodowanego do szpitala. Przyczyny zdarzenia i czynniki sprzyjające: decyzja instruktora o opuszczeniu kabiny samolotu przy pracującym silniku oraz w następstwie, niewłaściwa ocena odległości od obracającego się śmigła; automatyzm w postępowaniu instruktora, polegający na prawdopodobnie nawykowym działaniu, bez jednoczesnego uświadomienia sobie ryzyka i skutków kontaktu ze śmigłem oraz skupieniu uwagi na problemie ucznia a nie osobistym bezpieczeństwie; działanie pod wpływem presji sytuacyjnej, polegającej na organizacji lotu dla swojego ucznia i jednoczesnej próbie pomocy drugiemu szkolonemu; brak odpowiedniej koordynacji ruchu naziemnego i właściwego nadzoru nad samodzielnie kołującym uczniem w SP-KMG; brak sprawnej łączności radiowej z fotela instruktora w samolocie SPKMA. Uchwała 0034/2025

• 0046/2025 (I, 25.05.2025 r., EPRJ). Dotyczy: Pilot po złożeniu planu lotu wykonał lądowanie samolotem Aero AT-3 R100 na lotnisku użytku wyłącznego bez wymaganego uzgodnienia z zarządzającym lotniska. Przyczyną zdarzenia było niepełne przygotowanie do lotu w zakresie lądowania na lotnisku użytku wyłącznego. Uchwała 0046/2025

• 0076/2024 (PI, 25.08.2024 r., EPPT). Dotyczy: Załoga samolotu Tecnam P-2008 JC po zgłoszeniu zamiaru wykonania imitacji lądowania przecięła oś pasa szybowcowego na wysokości około 50 AGL przed podchodzącym do lądowania szybowcem. Załoga szybowca SZD-30 Pirat została zmuszona do wykonania manewru uniku. Do zdarzenia doprowadziło kilka czynników: brak świadomości sytuacyjnej u kierującego lotami oraz jego zastępcy, polegający na niewłaściwym obserwowaniu ruchu nadlotniskowego oraz nieprzewidywaniu możliwych zagrożeń; decyzja instruktora w samolocie o wykonaniu ćwiczenia symulacji awaryjnego lądowania z lewym kręgiem, bez upewnienia się czy strefa podejścia do lądowania jest wolna od ruchu; nadmierna koncentracja załogi samolotu na zadaniu polegającym na wykonaniu lądowania ze zdławionym silnikiem, co doprowadziło do nieprawidłowego podziału uwagi. Uchwała 0076/2024

• 0088/2024 (I, 13.09.2024 r., EPZG). Dotyczy: W trakcie obsługi samolotu A320-232 przygotowanego do wykonania rejsu na stanowisku doszło do kontaktu schodów pasażerskich z drzwiami samolotu, co skutkowało jego uszkodzeniem. Samolot odleciał z dwudniowym opóźnieniem. Przyczyną zdarzenia było nieprawidłowe zaplanowanie i rozmieszczenie pasażerów w samolocie, co doprowadziło do zaburzenia równowagi maszyny podczas postoju. Czynnikiem sprzyjającym zaistnieniu zdarzenia był brak ciągłego nadzoru nad wyważeniem samolotu podczas postoju w trakcie „deboardingu” i „boardingu” pasażerów. Dodatkowo, sytuacja została błędnie zinterpretowana przez załogę statku powietrznego, co uniemożliwiło podjęcie odpowiednich działań zapobiegawczych. Uchwała 0088/2024

• 1614/2022 (I, 13.04.2022 r., EPPT). Dotyczy: Załogi dwóch samolotów Tecnam P-2008 JC wykonywały kręgi w lotach szkolnych z instruktorami na pokładach. Tory lotów tych samolotów przecięły się, a różnica wysokości przy wymijaniu wyniosła kilkadziesiąt metrów. Przebieg zdarzenia wskazuje, że do chwili wyminięcia, załogi obu samolotów nie widziały się wzajemnie. Oba samoloty wylądowały bezpiecznie w zamierzonych destynacjach. Przyczyny zdarzenia: niedostosowanie trajektorii lotu po kręgu przez załogę samolotu startującego za poprzednikiem, polegająca na przedwczesnym wykonaniu pierwszego zakrętu kręgu, bez uwzględniania pozycji poprzednika; niewystarczająca obserwacja ruchu statków powietrznych na kręgu nadlotniskowym przez załogę samolotu startującego jako „drugi” (za poprzednikiem) i – w efekcie – utrata świadomości sytuacyjnej co do położenia poprzednika; niewystarczająca obserwacja przestrzeni, przynajmniej w stronę zakrętu, przez załogę samolotu startującego jako „pierwszy”, która nie dostrzegła odpowiednio wcześniej ruchu potencjalnie kolizyjnego. Uchwała 1614/2022

• 1649/2022 (I, 14.04.2022 r., EPBC). Dotyczy: Niebezpieczne zbliżenie samolotu Cessna 152 w locie po kręgu - wyprzedzenie i przecięcie toru lotu Piper PA28-181. Przyczyną zdarzenia była utrata świadomości sytuacyjnej „ucznia-pilota” oraz wykonanie trzeciego zakrętu w miejscu odbiegającym od standardowego przebiegu kręgu nadlotniskowego lotniska EPBC. Czynniki sprzyjające zaistnieniu zdarzenia: niezgłoszenie przez „ucznia-pilota” na częstotliwości Babice-Radio usterki w kokpicie, jako przyczyny przerwania wykonywanego zadania i konieczności
natychmiastowego lądowania; niepodjęcie przez instruktora nadzorującego lot samodzielny działań mających na celu wsparcie czynności „ucznia-pilota”. Uchwała 1649/2022

• 4391/2021 (I, 30.10.2021 r., EPTM S). Dotyczy: Niebezpieczne zbliżenie się dwóch samolotów Tecnam P-2006T i Socata MS-894E Minerva 220GT w locie VFR. Z informacji zawartych w zgłoszeniu wynika, że załoga jednego z samolotów podleciała na kursie zbieżnym, z lewej strony, ustaliła przez chwilę lot równoległy do toru lotu drugiego samolotu, a następnie z niewielką przewagą wysokości, zmieniła kierunek i przeleciała nad nim. Prawdopodobna odległość przy wymijaniu wynosiła około 30 m. Przyczyna zdarzenia: Niezachowanie wymagań dotyczących wyprzedzania w locie VFR przez załogę samolotu Socata MS-894E Minerva 220GT. Uchwała 4391/2021

Publikowane materiały pochodzą ze strony Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych (link)