Krótki lot widokowy o poranku i komplikacje podczas powrotu, analiza Waszych odpowiedzi

Artykuł przygotowany we współpracy z ICAO4.me - Centrum Lotniczego Angielskiego (www.icao4.me)

W opublikowanym w ubiegłym miesiącu artykule opisywałem sytuację oryginalnie pochodzącą z Wielkiej Brytanii, która mogła wydarzyć się wszędzie. Dla lepszego jej odbioru zdarzenia zostały przeniesione na polski grunt, a sądząc po Waszych odpowiedziach, mogły być też historią, którą część z Czytelników miała za sobą w podobnym wydaniu.

W artykule pojawił się starszy pilot lecący Cessna 172, w oryginalnym zdarzeniu brał udział 69-letni pilot z pasażerem na pokładzie. Zdarzenie miało miejsce 12 sierpnia 2021 w okolicy Lower Colley Farm, Buckland St Mary, Somerset a samolot biorący udział w wypadku to Mudry Cap 10B o rejestracji G-BXBU. Pilot utknął nad chmurami podczas lotu VFR, gdzie dopiero wówczas nawiązał łączność radiową z FIS w celu uzyskania pomocy i dość szybko został przeniesiony na częstotliwość radarową pobliskiego lotniska, na którym podstawa chmur była poniżej minimum wymagana dla oferowanego podejścia. Pilot, który nie posiadał kwalifikacji do lotów według przyrządów, stracił kontrolę nad samolotem podczas zniżania i samolot został zniszczony po uderzeniu w drzewo. Obie osoby znajdujące się na pokładzie zginęły.

Pogoda w tym regionie UK była na dzień wypadku opisana jako widzialność 15 km, z występowaniem sporadycznych obszarów deszczu z widzialnością 7000 m, izolowane obszary deszczu i mżawki o widzialności 3000 m oraz sporadyczne obszary mgły. Prognozowane zachmurzenie to altocumulus o podstawie 8000 stóp i wierzchołkach 10000 stóp lub wyższych, a dodatkowo cumulus lub stratocumulus z podstawami 1500-3000 stóp i
5000-8000 stóp, a miejscowo obszary stratusów (SCT do BKN) o podstawach 500-100 stóp i wierzchołkach 1500 stóp, natomiast lokalnie podstawy mogły obniżać się nawet do 200-400 stóp w terenie pagórkowatym. Izoterma zero na FL100.

Dochodzenie przeprowadzone przez AAIB wykazało, że instytucje zapewniające służby ruchu lotniczego nie komunikowały się wzajemnie w wystarczającym stopniu, aby umożliwić udzielenie odpowiedniej pomocy. W raporcie podkreślono brak aktywnego procesu decyzyjnego ze strony ATC, a także niepewność co do tego, kto powinien zarządzić taką sytuacją.

Przebieg zdarzeń był podobny zarówno w oryginalnej historii z UK, jak i tej zaadaptowanej na polski grunt. Pilot nawiązał łączność bardzo późno, a obsługujące go służby przyjęły bierną postawę i nie próbowały w proaktywny sposób wesprzeć pilota w procesie podjęcia najlepszej decyzji i następnie opracowania i wdrożenia planu działania, aby zapewnić załodze bezpieczny powrót na ziemię.

Artykuł spotkał się z Waszym bardzo dużym odzewem - na ankietę odpowiedziało prawie 200 osób, co stanowi bardzo pokaźną ilość i dość reprezentatywną próbę do analizy odpowiedzi wskazujących jak tę sytuację widzą piloci.

Pierwsze zadane pytanie dotyczyło poszukiwania przyczyn zdarzenia. Co Twoim zdaniem było dominującą przyczyną wypadku? Odpowiedzi są dla mnie o tyle ciekawe, że w UK w ocenie tego wypadku bardzo duży nacisk położono na bierność służb ruchu, u nas natomiast zdaje się, że duża część środowiska jest skłonna sądzić, że to jednak w dużej mierze wina pilota. Nieomal 45% odpowiadających wskazało na to rozwiązanie, mówiąc że zawinił brak przygotowania i brak umiejętności. Niewątpliwie jest to prawda, jednak warto też zwrócić uwagę na to, że w wielu sytuacjach, działając w stresie, mało doświadczony pilot może wręcz oczekiwać, że ktoś poprowadzi go za rękę i wspólnie z nim rozważy wszelkie alternatywy. Mniej niż 10% odpowiadających zwróciło natomiast uwagę, że dostępne były alternatywne lotniska w obszarze dobrej pogody w odległości która zapewniała możliwość wykonania tam bezpiecznego dolotu, tyle że nie zostały w ogóle rozważone przez uczestników zdarzenia. 

Bardzo wielu z Was podkreślało też w swoich komentarzach brak odpowiedniego przygotowania pilota, a wręcz jego ignorancki stosunek do lotu. Wszak nie sprawdził aktualnej pogody, nie korzystał z transpondera… Ciekawą i bardzo z resztą słuszną sugestię czyni Stefan: Ten łańcuszek nieszczęścia można było przerwać już na początku - zgłoszenie się do FIS tuż po starcie. Prawdopodobnie już wtedy pilot dostałby informację o pogarszającej się pogodzie i być może zawrócił. Brak komunikacji z FIS od razu po starcie powoduje wiele sytuacji niebezpiecznych, a trafnie podsumowuje Andrzej: Nigdy dość przypominania o tym, że IMC bywają zabójcą pilotów, zwłaszcza w lotach VFR. Prognoza pogody to tylko pakiet danych wejściowych przed lotem, który może ulec zmianie w jego trakcie. Nie zwalnia więc pilota dowódcy z obowiązku obserwacji bieżących warunków i utrzymywania świadomości sytuacyjnej.
 

W pytaniu drugim, Czy FIS powinien zastosować się do prośby pilota o sprowadzenie go na najbliższe lotnisko, czy powinien zasugerować lot do lepszej pogody?, odpowiedzi są już jednak nieco inne, bo faktycznie przytłaczająca większość odpowiadających uznaje, że FIS powinien przynajmniej zasugerować lot w kierunku lepszej pogody i poinformować pilota, że istnieje taka możliwość. Takiej odpowiedzi udzieliło nieomal 80% osób. Kolejne 15% wskazało, że ATC nie powinno dopuścić lotu VFR do wykonania lotu w przestrzeni kontrolowanej w warunkach IMC, co jest w zasadzie bardzo słuszną proceduralną uwagą, a warto zauważyć że ograniczenie to zostało zupełnie zignorowane przez kontrolera. W mojej osobistej ocenie podstawą działania w takiej sytuacji powinno być upewnienie się, czy pilot jest w stanie faktycznie wykonać bezpieczne podejście w IMC, tj. czy posiada odpowiednie kwalifikacje, trening i wyposażenie. Mogę sobie bowiem wyobrazić sytuację, w której pilot pod wpływem stresu i wstydu nie przyzna się, że nie jest w stanie wykonać poleceń ATC, chcąc jak najszybciej znaleźć się na ziemi. Nie usprawiedliwia to oczywiście w żaden sposób jego wcześniejszej nonszalancji, jednak uważam, że czasami wystarczy po prostu nieco więcej empatii, aby bezpieczniej rozwiązać daną sytuację. Do podobnych wniosków dochodziliście też w komentarzach do tekstu. Np. Przemysław pisze tak:

Pilot miał sprawny samolot z zapasem paliwa nad chmurami. Nie trzeba było natychmiast podejmować decyzji, rzucać się do jej wykonania. Wszystkie strony chciały dobrze, ale za szybko zafiksowały się na wykonaniu pierwszego założonego planu. Ogólnie był to według mnie głównie problem komunikacyjny. Zabrakło asertywności u pilota, by trochę przyhamować rozwój wypadków i rozważyć inne opcje. Pilot wstydzący się przyznać, że może czemuś nie podołać, że nie ma pełnej świadomości sytuacyjnej i na swą zgubę ustawiający się na pozycji „lecącego pasażera”. Kontroler nie zauważający, że pilot nie nadaje się do wykonania lotu w IMC. Szkoda że nikt tam nie „tupnął nogą” żeby spowolnić trochę rozwój wydarzeń. Powinien to być wg. mnie pilot, ale jeśli nie był on w stanie tego zrobić, dobrze by było gdyby służby naziemne potrafiły to zasugerować

Trzecie pytanie było dość podchwytliwe, gdyż dotyczyło lotu z uprawnieniami VFR w IMC: Czy na miejscu pilota zgodziłbyś się na zniżanie przez chmury posiadając wyłącznie kwalifikacje do lotów VFR? Tutaj znaczna większość odpowiedzi była po prostu zdroworozsądkowa - prawie ¾ odpowiadających podjęłoby się takiego działania wyłącznie w ostateczności, gdyby było to jedyne dostępne rozwiązanie przed zgaśnięciem silnika. Warto jeszcze moim zdaniem zwrócić uwagę na niecałe 10% odpowiedzi, gdzie wskazano, że “tak, bo byłem pod opieką radaru”. Może to być złudne poczucie bezpieczeństwa, tak samo zresztą jak kolejne 3% odpowiedzi “tak, ale tylko z autopilotem”. Musimy bowiem pamiętać, że w każdej chwili może dojść do sytuacji, w której zostaniemy sami - radar nie pomoże nam opanować samolotu, a autopilot może z jakiegoś względu się wyłączyć. 

Choć faktem jest, że wykonywanie zniżania w IMC, czy jakiekolwiek manewrowanie w tych warunkach będzie bardziej bezpieczne, jeśli wykonamy je na autopilocie. Zakładając oczywiście, że potrafimy go sprawnie obsługiwać. W dobry sposób zagadnienie to skomentował Piotr: W przypadku wektorowania przez chmury - użyć zwrotu UNABLE aby podkreślić że się czuję niepewnie podczas lotu w IMC lub nie posiadam danych uprawnień. Prośba o zaproponowanie innej pomocy. I to jest bardzo cenna uwaga - pamiętajmy, że dowódca może odrzucić każde polecenie ATC, którego nie jest w stanie bezpiecznie wykonać. Jeśli więc mamy świadomość, że wyposażenie naszego samolotu i/lub nasze umiejętności nie pozwolą na prawidłowe wykonanie poleconego manewru po prostu się na niego nie zgadzajmy. 
 

Pytanie czwarte, o treści W jakim stopniu w Twojej ocenie do wypadku przyczyniły się braki w komunikacji pomiędzy wszystkimi zaangażowanymi stronami? również nie zaskoczyło rozkładem odpowiedzi. Niemal jednogłośnie (98%) stwierdziliście, że to główna lub znacząca przyczyna, podkreślając że pilot działał w silnym stresie i chciał znaleźć się jak najszybciej bezpiecznie na ziemi, FIS nie przekazał wojsku że to lot VFR, wojsko nie zweryfikowało czy pilot posiada odpowiednie kwalifikacje do wykonania podejścia ILS w chmurach, a gdyby każda ze stron była bardziej precyzyjna, zaangażowana i dociekliwa zdarzenie mogłoby mieć inny przebieg. 

Piąte pytanie dotyczyło innych rozwiązań tej sytuacji. Odpowiedzi były trzy i tylko z pozoru dwie odpowiedzi były do siebie podobne. Jedna z nich mówiła bowiem wprost o skorzystaniu z innego lotniska, druga natomiast wskazywała na zasugerowanie pilotowi innych rozwiązań i to ona spotkała się z największym uznaniem (prawie 55% odpowiedzi). Myślę że dość wyraźnie pokazuje to oczekiwania pilotów względem ATC w sytuacji awaryjnej i pokrywa się też z moim spojrzeniem na najbardziej optymalne zarządzenie opisywaną sytuacją. Należy bowiem pamiętać, że pilot działa w stresie i jego pole dostrzegania innych rozwiązań niż dających mu jak najszybciej możliwość znalezienia się na ziemi może być ograniczone. Dlatego też tak bardzo ważne jest, aby uwzględniać czynnik ludzki w tego typu sytuacjach. Jest to uwaga zarówno do ATC, jak i do samych pilotów. Pamiętajmy, że nie zawsze to jedno jedyne rozwiązanie, które sprowadza nas na ziemię najszybciej i najbliżej planowanego celu jest rozwiązaniem najlepszym. 

Szóste pytanie dotyczyło wprost Waszych doświadczeń, Czy zdarzyło Ci się utknąć ponad chmurami w locie VFR, z utrudnionym powrotem poniżej ich podstaw? Zdecydowana większość, bo ponad 80% odpowiadających, stwierdziła że nie dopuszcza do takich sytuacji. Wiadomość to o tyle krzepiąca, że pokazuje dojrzałą postawę dużej części ankietowanych pilotów i prawidłowy airmanship. Krzepią też komentarze takie jak ten “Uwielbiam latać nad chmurami. Ale gdy są gęste, bacznie obserwuję miejsce dające mi bezpieczny powrót pod podstawy bez przelatywania przez chmury.” - Wszak nie chodzi o to, żeby zawsze latać poniżej podstaw, ale właśnie - tak prowadzić lot, żeby być w stanie reagować na bieżąco na zmieniające się uwarunkowania. 

Podsumowując, warto z tej historii zapamiętać moim zdaniem kilka lekcji. Po pierwsze, IMC dla pilota wyszkolonego wyłącznie do lotów VFR może okazać się śmiertelną pułapką i należy o tym zawsze pamiętać. Po drugie, korzystanie z wyposażenia samolotu jakim jest radio i transponder nie boli. Słusznie komentuje to Paweł, słowami W odpowiedziach powinna być dostępna opcja na temat nie używania radia i transpondera. Tacy piloci powinni być piętnowani i spotykać się z ostracyzmem środowiska. W zamian mamy ciche przyzwolenie na takie praktyki. Jeśli faktycznie w jakichś środowiskach istnieje ciche przyzwolenie na latanie bez radia i transpondera, bo tak jest wygodniej, ciszej, czy bardziej prywatnie… to faktycznie, warto starać się je ukracać, bo jednak bycie widocznym i słyszanym dopomoga nie tylko naszemu, ale i wspólnemu bezpieczeństwu. 

Wracając jednak do wniosków - po trzecie, sytuacje w których pilot znajduje się w stresującej sytuacji powinny być przez ATC/FIS traktowane nie tylko przez pryzmat szybkiego załatwienia sprawy, ale też oceniane przez pryzmat emocji pilota. Czasami drobna sugestia innego rozwiązania, czy dokładniejsze rozeznanie się w możliwościach danego człowieka może pomóc rozwiązać problem w sposób bardziej bezpieczny. I wreszcie po czwarte - nie każde rozwiązanie które sprowadza nas na ziemię jak najszybciej i jak najbliżej miejsca docelowego jest tym najlepszym. Czasami warto poczekać, przeanalizować sytuację i ocenić, czy aby nie da się wybrnąć z opresji innym sposobem niż ten, który wydaje się najszybszy do zrealizowania. A to wszystko dlatego, że ten najszybszy nie zawsze musi być najbardziej bezpieczny.

Zgodnie z tradycją cyklu wyłoniliśmy osobę, której odpowiedzi (komentarze) zostaną nagrodzone. A ponieważ niedawno ICAO4.me wprowadziło do swojej oferty możliwość tutoringu i przygotowania do rekrutacji do linii lotniczych, nagrodą tym razem jest kurs praktycznego Aviation English, który zawiera powtórkę z podstaw języka angielskiego w formie ćwiczeń systematyzujących gramatykę, wprowadza specyficzne dla lotnictwa słownictwo, skupiając się na general aviation, a także oferuje możliwość treningu rozumienia komunikatów ATIS i ATC w oparciu o zawarte ćwiczenia z nagraniami. Przede wszystkim jednak kurs zawiera przystępne wyjaśnienie zasad prowadzenia komunikacji radiowej po angielsku z przykładami i wzorcowymi nagraniami. Szczegóły kursu znajdują się tutaj, a jego obecna wartość to 350 zł.

Po przeprowadzniu przez zespół ICAO4.me subiektywnej analizy udzielonych odpowiedzi postanowiliśmy nagrodzić wylewnego w komentarzu, ale skromnego w podpisie M. (q***m@g***m), który otrzyma od nas mailowo instrukcje jak odebrać nagrodę.

Wszystkim uczestnikom naszej zabawy serdecznie dziękuję, a zwycięzcy gratuluję wygranej!

Łukasz Wieczorek,
egzaminator lotniczego angielskiego (LPE), pomysłodawca i współzałożyciel ICAO4.me, filolog, pilot-instruktor

Czytaj również:
Artykuł z nagrodą: Krótki lot widokowy o poranku i komplikacje podczas powrotu