Komunikat ULC w sprawie zdarzenia lotniczego nr 450/13

ULC

3 lipca, Urząd Lotnictwa Cywilnego opublikował komunikat Nr 45 w sprawie zdarzenia lotniczego Nr 450/13 z 16 kwietnia 2013 r., kiedy w miejscowości Kiełp, w gminie Kijewo Królewskie doszło do wypadku śmigłowca Schweizer 269C-1 (znaki rejestracyjne SP-HAS).

W udostępnionym dokumencie, Wiceprezes ds. Standardów Lotniczych, Piotr Kasprzyk, działając w imieniu Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego, na podstawie grup przyczynowych zdarzeń lotniczych ogłosił, iż powyższy wypadek został zakwalifikowany do kategorii: ”Czynnik ludzki” w grupie przyczynowej „Błędy proceduralnej – H4”.

W uchwale dotyczącej tego zdarzenia opublikowanej przez Państwową Komisję Badania Wypadków Lotniczych czytamy:

Na lądowisku Watorowo EPWT wykonywano loty szkolne z instruktorem zgodnie z ćwiczeniem 17 „Manewry podczas autorotacji”. W fazie odzyskiwania mocy przy wyprowadzaniu z imitacji autorotacji, instruktor napotkał na rękojeści przepustnicy niemożliwy do pokonania opór, uniemożliwiający jej wkręcenie z powodu zaciśnięcia dłoni przez ucznia - pilota na dźwigni sterowania skokiem ogólnym (rękojeści przepustnicy). Ze względu na zaistniałą sytuację instruktor podjął decyzję o lądowaniu w terenie bez mocy. W końcowej fazie dobiegu nastąpiła utrata kierunku o około 20°w prawo, w wyniku czego prawa płoza podwozia śmigłowca została złamana na wysokości przedniego amortyzatora, a następnie do kontaktu łopat wirnika głównego z podłożem. Po chwili kabina śmigłowca w pozycji odwróconej oparła się o ziemię”.

Jako przyczynę wypadku PKBWL określił:

- przytrzymanie przepustnicy przez ucznia-pilota w fazie odzyskiwania mocy przy wyprowadzaniu z imitacji autorotacji, co całkowicie zaskoczyło instruktora;

- utratę kierunku o 20º w prawo w końcowej fazie dobiegu.

Działania podjęte przez użytkownika:
- przeprowadzenie zajęć z instruktorami śmigłowcowymi w zakresie sytuacji awaryjnych oraz możliwych sytuacji niestandardowych wraz drobiazgowym omówieniem zdarzenia i analizą możliwych rozwiązań w danej sytuacji.

ULC wydał również komentarz dotyczący zdarzenia 450/13:

"Intensywność prowadzonego szkolenia na wszystkich etapach zaawansowania szkolonego winna być starannie dobierana zgodnie z szeroko rozumianymi zasadami CRM (Crew Resource Management). W takim samym stopniu zasada ta winna dotyczyć instruktora, na którym spoczywa największa odpowiedzialność w procesie szkolenia ucznia. Dobrze rozumiana intensyfikacja szkolenia powinna jednocześnie zapewnić instruktorowi dostateczną ilość czasu na omówienie wszystkich popełnionych błędów, nawet gdy zaistnieje potrzeba skołowania i wyłączenia silnika na odpowiedni czas. Osoby funkcyjne organizacji winny być świadome, że celem tablicy planowej lotów niekoniecznie jest jej realizacja w 100%. Szkoleni piloci powinni być zachęcani do zgłaszania instruktorowi wszelkich objawów zmęczenia".

Komunikat nr 45 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego znajduje się tutaj

Uchwała Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych dostępna jest tutaj

Źródło: Urząd Lotnictwa Cywilnego
comments powered by Disqus