Komunikat ULC w sprawie zdarzenia lotniczego nr 450/13

3 lipca, Urząd Lotnictwa Cywilnego opublikował komunikat Nr 45 w sprawie zdarzenia lotniczego Nr 450/13 z 16 kwietnia 2013 r., kiedy w miejscowości Kiełp, w gminie Kijewo Królewskie doszło do wypadku śmigłowca Schweizer 269C-1 (znaki rejestracyjne SP-HAS).

W udostępnionym dokumencie, Wiceprezes ds. Standardów Lotniczych, Piotr Kasprzyk, działając w imieniu Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego, na podstawie grup przyczynowych zdarzeń lotniczych ogłosił, iż powyższy wypadek został zakwalifikowany do kategorii: ”Czynnik ludzki” w grupie przyczynowej „Błędy proceduralnej – H4”.

W uchwale dotyczącej tego zdarzenia opublikowanej przez Państwową Komisję Badania Wypadków Lotniczych czytamy:

„Na lądowisku Watorowo EPWT wykonywano loty szkolne z instruktorem zgodnie z ćwiczeniem 17 „Manewry podczas autorotacji”. W fazie odzyskiwania mocy przy wyprowadzaniu z imitacji autorotacji, instruktor napotkał na rękojeści przepustnicy niemożliwy do pokonania opór, uniemożliwiający jej wkręcenie z powodu zaciśnięcia dłoni przez ucznia - pilota na dźwigni sterowania skokiem ogólnym (rękojeści przepustnicy). Ze względu na zaistniałą sytuację instruktor podjął decyzję o lądowaniu w terenie bez mocy. W końcowej fazie dobiegu nastąpiła utrata kierunku o około 20°w prawo, w wyniku czego prawa płoza podwozia śmigłowca została złamana na wysokości przedniego amortyzatora, a następnie do kontaktu łopat wirnika głównego z podłożem. Po chwili kabina śmigłowca w pozycji odwróconej oparła się o ziemię”.

Jako przyczynę wypadku PKBWL określił:

- przytrzymanie przepustnicy przez ucznia-pilota w fazie odzyskiwania mocy przy wyprowadzaniu z imitacji autorotacji, co całkowicie zaskoczyło instruktora;

- utratę kierunku o 20º w prawo w końcowej fazie dobiegu.

Działania podjęte przez użytkownika:
- przeprowadzenie zajęć z instruktorami śmigłowcowymi w zakresie sytuacji awaryjnych oraz możliwych sytuacji niestandardowych wraz drobiazgowym omówieniem zdarzenia i analizą możliwych rozwiązań w danej sytuacji.

ULC wydał również komentarz dotyczący zdarzenia 450/13:

"Intensywność prowadzonego szkolenia na wszystkich etapach zaawansowania szkolonego winna być starannie dobierana zgodnie z szeroko rozumianymi zasadami CRM (Crew Resource Management). W takim samym stopniu zasada ta winna dotyczyć instruktora, na którym spoczywa największa odpowiedzialność w procesie szkolenia ucznia. Dobrze rozumiana intensyfikacja szkolenia powinna jednocześnie zapewnić instruktorowi dostateczną ilość czasu na omówienie wszystkich popełnionych błędów, nawet gdy zaistnieje potrzeba skołowania i wyłączenia silnika na odpowiedni czas. Osoby funkcyjne organizacji winny być świadome, że celem tablicy planowej lotów niekoniecznie jest jej realizacja w 100%. Szkoleni piloci powinni być zachęcani do zgłaszania instruktorowi wszelkich objawów zmęczenia".

Komunikat nr 45 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego znajduje się tutaj

Uchwała Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych dostępna jest tutaj