Kolejne raporty z posiedzenia PKBWL

Przedstawiamy raporty Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych z zakończonych badań poniższych zdarzeń:

• 30/2022 (I, 04.01.2022 r., EPWA). Dotyczy: Pojawienia się w kabinie pasażerskiej zapachu spalonego plastiku w trakcie zniżania do lądowania samolotu Boeing 787-8. Przyczyna zdarzenia nie została ustalona. Ponieważ w treści procedury FIM, jest informacja, że przyczyną dziwnego zapachu/zadymienia mogą być wentylatory recyrkulacji, podjęto decyzję o wymianie wentylatora RECIRC FAN LWR R. Następnie samolot został przywrócony do eksploatacji. Uchwała 30/2022

• 67/2022 (I, 06.01.2022 r., Lubczyna). Dotyczy: Lądowania awaryjnego w terenie przygodnym samolotu Tecnam P2008 JC. Prawdopodobną przyczyną zdarzenia było oblodzenie gaźników.. Uchwała 67/2022

• 130/2019 (I, 16.01.2019 r., Wznoszenie po starcie z lotniska LHBP). Dotyczy: W trakcie wznoszenia na wysokości około FL200 personel pokładowy zgłosił załodze kokpitowej samolotu problem z oddychaniem i uczuciem ucisku w uszach. Dodatkowo między rzędami 12 i 13 kabiny pasażerskiej słyszalny był nietypowy dźwięk (gwizd), a następnie w trakcie serwisu problem zaczęli zgłaszać pasażerowie samolotu Bombardier /DHC8-402. Najbardziej prawdopodobną przyczyną była chwilowa niesprawność systemu hermetyzacji samolotu. Uchwała 130/2019

• 1113/2021 (I, 14.05.2021 r., Autostrada A1 k. Częstochowy). Dotyczy: W tracie lotu samolotem Tecnam P2008 JC pilot przełączył zbiornik paliwa z lewego na prawy. Po chwili silnik zaczął tracić moc, a jego obroty spadły do minimalnych. Pilot lądował awaryjnie. Przyczyną zdarzenia była znaczna ilość wody w prawym zbiorniku paliwa samolotu, która dostała się do instalacji paliwowej silnika i spowodowała jego zatrzymanie. Uchwała 1113/2021

• 1245/2021 (PI, 22.05.2021 r., EPLR). Dotyczy: Po starcie załoga szybowca SZD-9 bis 1E "Bocian" (uczeń wraz z instruktorem) stwierdziła brak reakcji szybowca na wychylenia drążka „od siebie” (tj. brak wychylenia steru wysokości w dół). Lądowanie z użyciem klapki wyważającej steru wysokości wykonał instruktor. W trakcie oględzin szybowca i sprawdzania linkowego układu sterowania sterem wysokości stwierdzono rozłączenie ściągacza z linką w górnej części dźwigni napędu linkowego. Ponadto stwierdzono niezakontrowane dwa ściągacze linek (górny i dolny) pomiędzy dźwignią napędu linkowego a końcową dźwignią napędu linkowego, czyli w miejscu, w którym doszło do rozłączenia ściągacza. Przyczyną zdarzenia był niewykryty przez organizację obsługową błąd montażowy w układzie sterowania sterem wysokości, popełniony podczas wymiany linek w układzie. Uchwała 1245/2021

• 1315/2021 (W, 29.05.2021 r., EPPT). Dotyczy: Podczas podejścia do lądowania ze spadochronem New Zeland Sports, model: JPX Leia 79, wykonując ostatni zakręt, skoczek uderzył w ziemię. Przyczyną zdarzenia był błąd w technice realizacji skoku polegający na wykonaniu ostatniego zakrętu przed lądowaniem na zbyt małej wysokości ponad terenem przyziemienia. Uchwała 1315/2021

• 1378/2021 (W, 03.06.2021 r., EPUL). Dotyczy: Po starcie na wysokości ok. 50 cm od ziemi śmigłowiec Robinson R44 II zaczął się obracać wokół osi pionowej. Instruktor nadzorujący podał przez radio komendy dotyczące skorygowania obrotu, jednakże uczeń nie zareagował. Po chwili śmigłowiec opadł na powierzchnię lądowiska, przewrócił się na prawy bok i zatrzymał. Przyczyną zdarzenia była spóźniona reakcja ucznia pilota na odchylenie kierunkowe śmigłowca podczas zawisu. Uchwała 1378/2021, Uchwała 1378/2021EN

• 1713/2019 (I, 20.05.2019 r., RWY 15 lotniska EPWA). Dotyczy: Wtargnięcia samolotu Embraer ERJ190-200-200IGW na drogę startową w wyniku niezrozumienia przez załogę zezwolenia wydanego załodze innego statku powietrznego. Uchwała 1713/2019

• 1910/2020 (W, 20.07.2020 r., Bukownica). Dotyczy: Lądowania w terenie przygodnym szybowca SZD-48-3 "Jantar Std. 3". Twardemu przyziemieniu na koło główne towarzyszyło mocne odbicie, w wyniku którego odpadła osłona kabiny. Nastąpiło powtórne przyziemienie, szybowiec zaparł się dziobem w miękkie podłoże i skapotował. Przyczyną zdarzenia był błąd w technice pilotażu, polegający na nieprawidłowej budowie manewru do lądowania i – w konsekwencji – częściowej utracie koordynacji sterowania szybowcem, co skutkowało bardzo twardym przyziemieniem z odbiciem na dużej prędkości. Raport końcowy 1910/2020

• 2267/2020 (W, 08.08.2020 r., EPKE). Dotyczy: Podczas wznoszenia na wysokości 15÷20 m, przy wyraźnie spadającej prędkości, samolot kat. specjalnej Zodiac CH-601 XL rozpoczął zakręt w prawo z przepadaniem na skrzydło. Zderzenie z ziemią, już poza drogą startową, nastąpiło pod dużym kątem, najpierw końcówką prawego skrzydła a następnie przodem kadłuba/kabiną. Przyczyną zdarzenia był błąd w technice pilotażu polegający na zbyt stromym wznoszeniu po starcie i niezabezpieczeniu prędkości lotu, co doprowadziło do przeciągnięcia i przepadnięcia samolotu. Raport końcowy 2267/2020

• 2362/2020 (W, 13.08.2020 r., rzeka Wisła, okolice m. Sady, woj. mazowieckie). Dotyczy: Pilot śmigłowca Robinson R44 Raven II, lecąc w kierunku zachodnim, po przelocie nad mostem rzeki Wisły rozpoczął zniżanie. W chwili gdy chciał wyprowadzić śmigłowiec (na wysokości 500 ft AGL), doszło do zablokowania dźwigni skoku i mocy a następnie do zderzenia śmigłowca z powierzchnią wody rzeki Wisły. Przyczyną wypadku była błędna ocena wysokości podczas zniżania nad powierzchnią wody. Raport końcowy 2362/2020, Raport końcowy 2362/2020EN

• 2890/2020 (W, 13.09.2020 r., EPPT). Dotyczy: W trakcie otwierania spadochronu Icarus VX 94 nastąpiło skręcenie linek czaszy głównej (twist), na skutek czego czasza nie napełniła się właściwie a spadochron zaczął wykonywać obroty o narastającej prędkości. Przyczyną zdarzenia był błąd w technice realizacji skoku popełniony podczas wyczepienia czaszy głównej. Uchwała 2890/2020

• 3089/2020 (I, 26.09.2020 r., Nicea (LFMN)). Dotyczy: Podczas uruchamiania lewego silnika przed wylotem samolotu Cessna C525A CJ2 załoga zauważyła, że nie rosną obroty wirnika niskiego ciśnienia, w związku z czym natychmiast przerwano rozruch silnika. Załoga próbowała ręcznie obrócić wentylator silnika, ale okazało się to niemożliwe. Przyczyną zdarzania było pęknięcie korpusu na całym obwodzie zespołu kierownic pierwszego stopnia turbiny niskiego ciśnienia, które spowodowało przemieszczenie się rozdzielonych części i zablokowanie wirnika. Pierwotnej przyczyny pęknięcia nie ustalono. Uchwała 3089/2020

• 5115/2021 (W, 21.11.2021 r., Łęg Tarnowski). Dotyczy: W trakcie wznoszenia skrzydło Nucleon Cabrio 42 motoparalotni zostało przeciągnięte w prawym zakręcie. Pilot zredukował obroty silnika do minimum, a chwilę później motoparalotnia zderzyła się z ziemią. Przyczyną zdarzenia była utrzymująca się deformacja skrzydła, spowodowana zaczepieniem jednej z linek nośnych o uchwyt tzw. speed-systemu motoparalotni. Raport końcowy 5115/2021

Publikowane materiały pochodzą ze strony Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych (link)