Raport: Załoga ATR-72 zniżyła znacznie poniżej MDA i uderzyła podwoziem w wodę

Nie ma wątpliwości, że 54 pasażerów i czterech członków samolotu ATR-72, który dotknął kołami podwozia powierzchni Morza Śródziemnego podczas podejścia do marokańskiego lotniska Al Hoceima, ma szczęście, że żyje. To zdarzenie nigdy nie powinno się wydarzyć, a raport marokańskiej agencji bezpieczeństwa lotniczego opublikowany 12 lipca, wskazuje na szokujące decyzje, które kapitan i pierwszy oficer podjęli w trakcie tego lotu.

9 lipca 2018 r., prawie dokładnie dwa lata temu, ATR-72 Royal Air Maroc Express (znaki rejestracyjne CN-COH) wystartował z Tangeru do Al Hoceima w Maroku. Tego dnia, załoga która rozpoczęła loty w Casablance, wylądowała już raz w Al Hoceima wykonując nieprecyzyjne podejście VOR/DME do pasa 17.

Podczas tego lotu pilotem lecącym był 61-letni kapitan (nalot prawie 13,5 tys. godzin, 193 godziny na typie), który wypatrując pasa zmniejszył wysokość lotu nawet na 45 stóp, znacznie poniżej MDA (Minimum Descent Altitude) wynoszącej 1030 stóp, a potem wzniósł na nieco ponad 100 stóp, aż ostatecznie zobaczył pas startowy i pomyślnie wylądował. MDA to wysokość bezwzględna przy podejściu nieprecyzyjnym lub przy podejściu z okrążeniem, po osiągnięciu której zniżanie nie może być wykonane bez wzrokowego kontaktu z pasem.


Przy drugim tego dnia podejściu do Al Hoceima, kiedy pilotem lecącym był FO (25 lat, nalot 1063 godzin, w tym 815 na typie), załoga wybrała podejście VOR/DME, dla którego MDA wynosiła 760 stóp. Podczas tego podejścia piloci wyłączyli GPWS (Ground Proximity Warning System – system ostrzegający pilotów o odległości ich samolotu w stosunku do powierzchni ziemi), co jest oczywistym poważnym naruszeniem procedur operacyjnych. FO, który był pilotem lecącym, zniżył na wysokość 80 stóp, po czym najwyraźniej między pilotami doszło do walki o kontrolę nad statkiem powietrznym.
 
Drugi pilot próbował zwiększyć wysokość, ale kapitan naciskał jeszcze mocniej, aby kontynuować zniżanie. Wkrótce potem podwozie samolotu uderzyło w wodę ok. 2630 m przed progiem pasa. Kapitan puścił stery, a pierwszy oficer zwiększył moc i samolot wzniósł się na FL090, kierując się na lotnisko w Nador, gdzie bezpiecznie wylądował. Zgłaszając się do ATC, kapitan oświadczył, że powodem przekierowania było zderzenie z ptakiem.


Po lądowaniu stwierdzono znaczne uszkodzenia samolotu, obejmujące m.in. odkształcenie elementów konstrukcyjnych i aerodynamicznych. Śledczy podkreślili, że dzięki działaniu drugiego pilota, który skutecznie odzyskał kontrolę nad samolotem i zwiększył moc, uniknięto katastrofy, w której na pewno zginęliby wszyscy znajdujący się na pokładzie statku powietrznego.

Raport końcowy marokańskiej agencji bezpieczeństwa lotniczego (w jęz. francuskim) dostępny jest tutaj (LINK)