Zdarzyło się dziś: Ostatni lot „Ratownika 13”

11 lat temu, 17 lutego 2009 r., w miejscowości Jarostów w pobliżu autostrady A4, pomiędzy Wrocławiem a Legnicą, doszło do wypadku śmigłowca Lotniczego Pogotowia Ratunkowego Mi-2 Plus (znaki rejestracyjne SP-ZXC). W wyniku tego zdarzenia zginęły dwie osoby, a jedna doznała poważnych obrażeń ciała.

Publikacja ta dość jednoznacznie wskazuje jak niebezpieczne i nieprzewidywalne mogą być warunki pogodowe, szczególnie zimą, gdy mamy do czynienia z dużymi różnicami temperatur i dynamicznie zmieniającą się aurą. To także doskonały materiał profilaktyczny, z którym powinien zapoznać się każdy pilot, by zrozumieć jak istotne z punktu widzenia bezpieczeństwa jest przewidywanie zjawisk pogodowych i właściwe planowanie lotu.

W streszczeniu raportu PKBWL ze zdarzenia 80/09 czytamy:

"W dniu 17 lutego 2009 r. o godz. 07:00 (LMT) w miejscu pracy, bazie Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej Lotniczego Pogotowia Ratunkowego (SP ZOZ LPR) we Wrocławiu, pilot śmigłowcowy zawodowy lat 47 wraz z ratownikiem lat 51 i lekarzem lat 43, przystąpili do pełnienia obowiązków służbowych. W przypadku pilota obejmowały one zapoznanie się z prognoza pogody, przeprowadzenie proceduralnego przeglądu, wyciągniecie na płaszczyznę postoju i przygotowanie śmigłowca Mi-2 plus SP-ZXC do pełnienia dyżuru. O godz. 07:15 pilot wraz z zespołem ratowniczym przystąpił do pełnienia dyżuru „HEMS” zgłaszając gotowość w dyżurze ratowniczym do programu „MONITOR” odbieranego przez głównego dyspozytora LPR w Warszawie.


                           Trasa lotu śmigłowca i ogólna sytuacja wypadku na mapie topograficznej

O godzinie 07:22 Dyspozytorka Pogotowia Ratunkowego w Jaworze powiadomiła Lotnicze Pogotowie Ratunkowe w Wrocławiu o karambolu kilkunastu samochodów na autostradzie A4 w okolicach miejscowości Budziszów Wielki. Informacje przyjął i potwierdził zgłoszenie do wylotu ratownik medyczny LPR. Ratownik odbierając zgłoszenie otworzył system ratownictwa „Monitor” i uaktywniając funkcje podanej miejscowości wpisał w zleceniu na lot „HEMS” wyświetlone na monitorze współrzędne, odległość 52.3 km, kurs 268° i czas dolotu 19 minut i 30 sek., po czym udał się wraz z lekarzem do śmigłowca już uruchamianego przez pilota, któremu oddał wypełnione zlecenie na lot „HEMS”. Pilot zgłosił się droga radiowa na wieżę TWR Wrocław-Strachowice, jako „Ratownik 13” oraz gotowość do startu, podając kierunek odejścia z kursem 268° i ustawiając jednocześnie kod transpondera 7000 do lotu VFR w modzie ALT umożliwiającym odczyt wysokości lotu na wskaźniku służby kontroli ruchu lotniczego.

Start nastąpił o godzinie 07:26. O godzinie 07:34 pilot zgłosił Informatorowi FIS Poznań opuszczenie CTR-u (strefy kontrolowanej lotniska Wrocław-Strachowice) w rejonie punktu nawigacyjnego „KILO” informując, że wykonuje lot na zachód wzdłuż autostrady A4 w celu znalezienia miejsca wypadku samochodowego. Śmigłowiec był widoczny na wskaźniku radaru wtórnego. Lot był wykonywany na wysokości bezwzględnej od 1000 do 900 stóp. Zobrazowanie radarowe z systemu AMS 2000+ oraz wydruk z systemu Comsoft potwierdzają podany przez pilota profil i czas lotu przez pilota śmigłowca Mi-2 „Ratownik 13”. Śmigłowiec był widoczny na wskaźniku podanego systemu do godziny 07:37:52. Tuż przed utratą kontaktu radarowego śmigłowiec odchylił kierunek lotu lekko na północ od autostrady. Utrata kontaktu radarowego nastąpiła po minięciu przez śmigłowiec miejscowości Jarostów.


                                   Sytuacja pogodowa w dniu katastrofy w rejonie Budziszowa

W tym czasie w rejonie lotu następowało pogarszanie pogody (mgła, intensywne opady śniegu). Świadek lekarz, podłączony do radiowej sieci pokładowej śmigłowca słyszał jak pilot głośno wyraził się do ratownika, że przerywa zadanie i wraca na lotnisko startu, co zostało zaakceptowane przez ratownika. Świadek ten stwierdził, że po podjęciu decyzji powrotu „…jednoznacznie pilot wykonał gwałtowny manewr w prawo w kierunku do lotniska i dalej po wykonaniu zakrętu leciał po prostej…” Na podstawie obliczeń Komisja stwierdziła, że pilot zawrócił na kurs ok. 150°, zniżając lot wg oceny Komisji w celu zachowania lub odzyskania widoczności ziemi. Obecna w odległości 145 m od miejsca zdarzenia świadek stwierdziła, że słyszała nadlatujący od strony autostrady śmigłowiec…,,leciał nad moim domem, z odgłosu wynikało, że leci bardzo nisko, nawet miałam wrażenie, że uderzy w mój dom chociaż ja go nie widziałam tylko dobrze słyszałam, z odgłosu wynikało, ze poleciał po skosie w kierunku Jarosławia.

W tym czasie widoczność była ograniczona do 15-20 metrów…”. Śmigłowiec przy prędkości około 100-160 km/h z kursem około 92° zderzył się z przeszkodami z kątem przechylenia 45° w prawo i pochylenia około 3-5° „na nos”. Uderzył w betonowa podstawę ogrodzenia (podkład kolejowy) golenia przedniego podwozia oraz przednią częścią kabiny pilota; podstawę tę pchał przed sobą ok. 8 m, aż do nasypu z odpadów roślinnych i piasku. Będąc w zakręcie w prawo zerwał drzwi kabiny sanitarnej, rozerwał stalowe ogrodzenie (elementy pasa startowego), które łopata wirnika (obrót w prawo) wygięła i wyrzuciła na zewnątrz – w stronę przeciwna do kierunku lotu. Wyłamał rosnące przy ogrodzeniu drzewo (modrzew o średnicy 22 cm), zgiął stalowy słup ogrodzenia pod katem 90° i po nim przemieścił się lewą stroną, rozcinając dolne pokrycie kadłuba i podłogę. Będąc w obrocie w prawo uderzył w nasyp utworzony z odpadów i piasku, wyrywając przednie podwozie oraz fragment konstrukcji kadłuba w komplecie z fragmentem podłogi i lewym podwoziem oraz wyrywając z łuku jeden z akumulatorów. Przez stalowy słup ogrodzenia został rozerwany główny zbiornik paliwa, co spowodowało jego opróżnienie na bardzo małej powierzchni.


                               Prawdopodobny przebieg lotu po utracie kontaktu radarowego

Następnie śmigłowiec, mając nadany obrót w prawo, lewym bokiem w stosunku do kierunku zderzenia z ziemia, pod kątem 85-90° zderzył się z drzewami, które ugięły się pod kątem 60-70° powodując wybicie śmigłowca w górę. Śmigłowiec zaczął się obracać w prawo przechodząc na plecy wirnikiem do dołu i łamał następne drzewa, a ślizgając się po nich spadł na wirnik i zatrzymał się, łamiąc jedną z łopat, która pod katem 90° oparła się o maskę silnika, a dwie pozostałe łopaty znalazły się pod kadłubem. Gwałtowne wyhamowanie ruchu śmigłowca spowodowało złamanie belki ogonowej, która wraz z częścią kabiny sanitarnej odłamała się pod katem 90°, wyrywając boczna ścianę kabiny wraz z siedzeniem i siedzącym na nim lekarzem na zewnątrz (dziewiąta wręga). Pilot oraz ratownik zostali wyrzuceni na zewnątrz w kierunku przesuwania się śmigłowca, podobnie jak pozostały w luku akumulator. Zderzenie śmigłowca z ziemią wg zapisu zegara pokładowego nastąpiło o godzinie 07:40:30 LMT.

Pilot i ratownik zginęli na miejscu. Lekarz wyrzucony razem z częścią kabiny sanitarnej doznał poważnych obrażeń. O godzinie 07:48 Pogotowie Ratunkowe w Jaworze na nr 999 otrzymało informacje o katastrofie od lekarza z załogi rozbitego śmigłowca, który również informacje o zdarzeniu przekazał na numer 112. Została uruchomiona akcja ratownicza, a namierzony sygnał z telefonu komórkowego rannego lekarza pozwolił stopniowo przesunąć poszukiwania w rejon miejscowości Jarostów.

O godzinie 09:10 miejsce zdarzenia zostało zlokalizowane, a o godzinie 09:17 wylądowały dwa śmigłowce LPR z Zielonej Góry i Poznania, dojechały dwa zespoły ratownictwa medycznego ze Środy Śląskiej, jeden zespół ze Świdnicy oraz dwa zespoły z Wrocławia. O godzinie 09:30 rannego lekarza w stanie ciężkim przetransportowano śmigłowcem do Szpitala Wojskowego we Wrocławiu".


                                                      Ogólny widok zniszczonego kadłuba

Informacje meteorologiczne:

Prognoza pogody obszarowa na rejon 05, ważna od 05: 00 UTC 11: 00UTC, dnia 17.02.2009 roku.
Sytuacja baryczna: niż z ośrodkami nad Niemcami i Czechami.
Wiatr przyziemny: 020-050 4-10 kts
Wiatr na wysokości:
300 m AGL: 050 skręcający na 360 12-16 kts
600 m AGL: 050 skręcający na 010 14-20 kts
1000 m AGL: 040-010 14-18 kts
Zjawiska: SN, SHSN (śnieg, śnieg przelotny).
Widzialność: 10 km, okresami 5-3km, początkowo miejscami 1500m, SN, BR (śnieg, zamglenie).
Chmury M AMSL: BKN-SCT S.C. 600-900/1900-1600 OVC-BKN AS AC 2700-2900/3600-3300.
Izoterma 0oC M AMSL: temperatura ujemna od gruntu.
Oblodzenie: Umiarkowane w chmurach.
Turbulencja: słaba.


Fragmenty map synoptycznych DWD z godzin 18z 16.02.2009 i 00z, 06z 17.02.09 oraz bardziej czytelna mapa prognozy OWS USAF na 06z 17.02.09

Powyższą prognozę przedstawia komunikat pobrany przez załogę śmigłowca do krytycznego lotu znaleziony w wraku śmigłowca. Stan pogody w miejscu i chwili wypadku (07:40) oraz na trasie lotu ustalono na podstawie danych ze stacji synoptycznych IMGW i danych radiosondażowych z Wrocławia, Pragi, Legionowa i Lindenbergu oraz z automatycznych stacji drogowych Generalnej Dyrekcji Dróg Krajowych i Autostrad. Do analizy zebrano liczne zdjęcia satelitarne z satelity NOAA o przelocie bliskim terminowi wypadku. Poza oficjalnym pismem IMGW o przebiegu pogody na stacjach meteorologicznych Wrocław, Legnica, Jelenia Góra, Wielun, pozostałe materiały uzyskano z dostępnych serwerów CHMI (Czechy) www.chmi.cz/meteo/sat/avhrr/index.php, Uniwersytetu Wyoming (USA) weather.uwyo.edu/upperair/sounding.htm, oraz serwera Wetterzentrale.de (Niemcy) www.wetterzentrale.de


Nadzwyczaj istotne informacje niesie zdjęcie z godziny 05:55z w formacie NM (nocny mikrofizyczny produkt). Odpowiednie dobranie pasm promieniowania podczerwonego odbieranego przez satelitę pozwala rozróniać silniej rozwinięte pionowo chmury (zobrazowane na wiśniowo) od terenu (kolor różowy), morza (niebieski) i mgły oraz stratusa (jasno zielony i żółty)

Badania i ekspertyzy:

1) Przeprowadzono oględziny śmigłowca na miejscu wypadku, wykonano dokumentację fotograficzna miejsca zdarzenia i wraku śmigłowca oraz opisano rodzaj jego uszkodzeń.
2) Dokonano ekspertyzy dotyczącej stanu pogody i osłony meteorologicznej w dniu zdarzenia.
3) Przeanalizowano dokumentację eksploatacyjną śmigłowca.
4) Przeanalizowano dokumentację szkoleniową pilota oraz doświadczenie lotnicze na śmigłowcu Mi-2 plus.
5) Przeprowadzono analizę czynności pilota w krytycznym dniu oraz przebieg krytycznego lotu.
6) Przesłuchano świadków zdarzenia.


     Wywrócona górna część kadłuba i rozsypane wyposaż enie medyczne. Widoczna połamana belka ogonowa

Ustalenia komisji:

W trakcie badania wypadku lotniczego Komisja ustaliła następujące fakty:
1) Wyszkolenie i kwalifikacje pilota były odpowiednie i adekwatne do wykonywanych zadań w ramach działań LPR. Pilot spełniał wszystkie wymagane warunki i posiadał zaliczone sprawdzenia okresowe kwalifikacji oraz ważne świadectwo medyczne uprawniające do wykonywania lotów.
2) Pilot miał małe doświadczenie w lotach wg przyrządów w trudnych warunkach atmosferycznych.
3) Dokumentacja techniczna śmigłowca była prowadzona na bieżąco, nie stwierdzono odchyleń od obowiązujących zasad.
4) Nie stwierdzono oznak świadczących o niesprawności śmigłowca do lotu.
5) Nie stwierdzono niesprawności śmigłowca w czasie lotu.
6) Śmigłowiec nie był wyposażony w awaryjny nadajnik lokalizujący jego położenie (ELT).
7) Przed lotem paliwo zostało uzupełnione do wymaganej ilości tj. 600 l.
8) Masa i położenie środka ciężkości śmigłowca mieściły się w granicach ustalonych w IUL.
9) W chwili wypadku pilot ani ratownik nie byli pod wpływem działania alkoholu etylowego, ponadto u pilota w badanych próbkach nie stwierdzono obecności środków psychoaktywnych.
10) Analizę warunków pogodowych pilot przeprowadził na podstawie prognozy IMGW opracowanej przed zaplanowanym lotem.
11) Pilot prowadził łączność z Informatorem FIS sektora Poznań oraz kontrolerem TWR lotniska Wrocław Strachowice.
12) O godzinie 07:40 przekazana została do BM IMGW Wrocław depesza z lotniska Wrocław-Strachowice o obniżeniu widzialności do 600 m z wystąpieniem mgły i mżawki marznącej. Kolejny synoptyk BM IMGW Wrocław (akurat następowała zmiana synoptyków) natychmiast zmienił depesze TAF wpisując do niej te warunki z prognozą ich trwania do godziny 08z .
13) Lot odbywał się w okresie przejściowym między zmianami kolejnych komunikatów meteorologicznych.
14) Pilot nie otrzymał informacji o prognozowanych pogarszających się warunkach pogodowych na zaplanowanej trasie.
15) Decyzja o zniżaniu w sytuacji lotu wg przyrządów bez widzialności ziemi była niewłaściwa.
16) Pilot nie ustawił radiowysokościomierza RW-3 na wysokość bezpieczną.
17) Załoga śmigłowca wykonywała lot bez twardych hełmów lotniczych (nie miało to w tym konkretnym przypadku praktycznego wpływu na możliwość przeżycia).
18) Czas pracy pilota oraz pełnienie przez niego czynności lotniczych był zgodny z zapisami Instrukcji Operacyjnej LPR oraz Rozporządzenia Ministra Infrastruktury o czasie pracy załóg lotniczych.
19) Podczas przygotowania do lotu załoga popełniła błąd w określeniu odległości od punktu startu do celu lotu (miejsca wypadku na autostradzie), prawidłowo określając kurs – nie miało to jednak wpływu ani na wykonana trasę lotu, ani na zaistnienie i przebieg wypadku.
20) Instrukcja Operacyjna Lotniczego Pogotowia Ratunkowego (Zbiór Procedur Operacyjnych), nie zawiera procedur w zakresie przerywania zadania i działania załogi w przypadku wlotu załogi w warunki atmosferyczne poniżej posiadanego minimum.


                  Oderwany wysięgnik wirnika ogonowego z wirnikiem ogonowym [po odcięciu od wraku]

Przyczyna wypadku:

Komisja ustaliła, że przyczynami wypadku były:
1. Brak ustawienia wysokości bezpiecznej na radiowysokościomierzu RW-3, w wyniku, czego nie generował on sygnałów ostrzegawczych;
2. Wlot śmigłowca w strefę nagle pogarszających się, nieprognozowanych warunków atmosferycznych, co uniemożliwiło kontynuacje lotu z widzialnością ziemi;
3. Niewłaściwy manewr pilota mający na celu opuszczenie strefy trudnych warunków atmosferycznych polegający na zniżaniu z zamiarem nawiązania kontaktu wzrokowego z ziemią.

Okolicznościami sprzyjającymi zaistnieniu wypadku były:

1. Zbyt późna decyzja o przerwaniu zadania;
2. Małe doświadczenie pilota w lotach według przyrządów w trudnych warunkach atmosferycznych;
3. Niepełne wykorzystanie możliwości monitorowania warunków atmosferycznych na etapie planowania lotu;
4. Niewystarczający sposób opracowania i prezentacji prognozy przez Biuro IMGW nieuwzgledniającej możliwości nagłego pogorszenia się warunków atmosferycznych;
5. Brak w „Instrukcjach Operacyjnych” SP ZOZ Lotniczego Pogotowia Ratunkowego procedur dotyczących działania załóg po wlocie w strefę pogarszających się warunków atmosferycznych.


                                                                            Tablica przyrządów

ZALECENIA PROFILAKTYCZNE:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych po zapoznaniu się ze zgromadzonymi w trakcie badania zdarzenia materiałami proponuje wprowadzenie następujących zaleceń profilaktycznych:
1. Przeanalizować pracę i usprawnić działanie systemu dostarczania wiarygodnych informacji o prognozach i stanie pogody pilotom LPR;
2. Rozpatrzyć możliwość wprowadzenia szkolenia załóg w lotach bez widzialności ziemi według przepisów IFR;
3. Okoliczności zdarzenia wykorzystać w czasie szkoleń pilotów LPR zwłaszcza w zakresie postepowania w sytuacji nagłego pogorszenia się warunków atmosferycznych;
4. Wprowadzić do Instrukcji Operacyjnej Lotniczego Pogotowia Ratunkowego (Zbiór Procedur Operacyjnych), procedur w zakresie przerywania zadania i działania załogi w przypadku wlotu załogi w warunki atmosferyczne poniżej posiadanego minimum.
5. Przestrzegać obowiązku wykonywania lotów w twardych hełmach lotniczych przez załogi śmigłowców LPR.


Zniszczenia śmigłowca – rozdzielenie struktury pokazane na rzutach bocznych: A – górna część kadłuba z zespołem napędowym, przekładnią i wirnikiem głównym, B – tylny segment kadłuba, C– Belka ogonowa, D – belka wysięgnikowa wirnika ogonowego, E – drzwi kabiny sanitarnej, F – podwozie przednie, G – lewe podwozie główne, H – dodatkowy zbiornik paliwa, J – drzwi ratownika, K – prawe podwozie główne, L – strukturalny zbiornik paliwa; kolorem czerwonym zaznaczono strefy struktury i elementy rozbite na drobne kawałki

Pełny raport końcowy ze zdarzenia nr 80/09 wraz z zaleceniami Komisji dostępny jest na stronie bezpieczeństwo.dlapilota.pl

Na portalu bezpieczeństwo.dlapilota.pl codziennie publikujemy zestawienie zdarzeń z danego dnia z lat ubiegłych. Publikacje w zamierzeniach mają służyć jako narzędzie szkoleniowe i mają pomóc pilotom unikać błędów popełnianych przez innych. Zapraszamy do lektury.