Raport końcowy PKBWL z katastrofy Cessny 150 w Bielsku Białej

2 lutego, Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych opublikowała raport końcowy nr 730/14 z wypadku samolotu Cessna F150L (znaki rejestracyjne SP-ATD), do którego doszło 31 maja 2014 r. w Bielsku Białej. W wyniku tego zdarzenia zginęły dwie osoby przebywające na pokładzie statku powietrznego, a sama konstrukcja została całkowicie zniszczona.

W raporcie nr 730/14 czytamy:

"W dniu 31 maja 2014 r. około godziny 12.00 (czasy podane w raporcie określano wg LMT) na lotnisko Aleksandrowice k. Bielska-Białej, EPBA, przybył pilot w celu wykonania lotu na kontrolę techniki pilotażu (KTP). Lot miał byś wykonany na samolocie Cessna F150L SP-ATD i miał trwać około 30 min. Załoga, instruktor i pilot, uzgodniła z dyrektorem aeroklubu, że po starcie z pasa 09, wykona zdjęcia w okolicy drugiego zakrętu lewego kręgu. W tym rejonie, przy ul. Brodzińskiego, znajduje się Szkoła Podstawowa nr 6, na terenie której odbywał się festyn szkolny. Kontrolowany pilot (ojciec dziecka uczestniczącego w festynie) miał wykonać zdjęcia hasła proekologicznego wykonanego przez dzieci na boisku szkolnym.

Około godziny 12:10, samolot SP-ATD, nie nawiązując łączności radiowej z portem zajął pas startowy 09 i wystartował. Lewy fotel zajmował kontrolowany pilot, a prawy instruktor. W związku ze znikomym ruchem lotniczym w rejonie lotniska, załoga nie prowadziła korespondencji radiowej. Po kilku minutach samolot nadleciał od północy (od strony budynku szkoły) i zatoczył krąg w lewo nad boiskiem, w trakcie którego obniżył lot do wysokości 100-120 m (ocena wg zeznań świadków). Drugie okrążenie samolot kontynuował z bardzo małą prędkością. Chwilę później, będąc na kierunku południowo-zachodnim, samolot w trakcie zakrętu zostaje przeciągnięty i rozpoczął korkociąg w lewo.

Samolot Cessna F150L, SP-ATD. Zdjęcie archiwalne [foto W. Gorgolewski]

Przelatując pomiędzy domami jednorodzinnymi samolot uderzył prawym skrzydłem o drzewa ścinając wierzchołek pierwszego z nich. Na pniu drugiego drzewa oderwana została część prawego skrzydła, w miejscu mocowania zastrzału. Oderwana część skrzydła zawisła na pniu, a samolot po utracie części prawego skrzydła pod wpływem siły bezwładności i siły aerodynamicznej, zmienił kierunek obrotu na prawy ze znacznym przechyleniem i pochyleniem. W trakcie tego obrotu uderzył i zniszczył krzewy oraz przęsło ogrodzenia posesji, wyłamując je. Kołpak śmigła uderzył w ziemię przed ogrodzeniem sąsiedniej posesji, a lewe skrzydło uderzyło w samochód i świerk za ogrodzeniem. Przednia dolna część kadłuba zniszczyła przęsło ogrodzenia i samolot zatrzymał się na trawniku za ogrodzeniem, na kierunku przeciwnym do nalotu. Zdarzenie miało miejsce ok. godziny 12:15.

Bezpośrednio po upadku powstał lokalny pożar instalacji paliwa za ścianą ogniową. Po kilkudziesięciu sekundach nastąpił wybuch oparów paliwa i samolot stanął w płomieniach. Wg świadków, słup ognia sięgał do wysokości 10 m. Kiedy płomień przygasł świadkowie wypadku przystąpili do akcji ratowniczej i dogaszenia pożaru gaśnicami samochodowymi i z węża ogrodniczego. Wcześniej, ze względu na swoje bezpieczeństwo (wyciekające paliwo i mocno wyczuwalny jego zapach), świadkowie nie podejmowali prób gaszenia pożaru. Po około 10 minutach od chwili wypadku na miejsce zdarzenia przyjechały straż pożarna i pogotowie ratunkowe. Strażacy dogasili resztki pożaru oraz zabezpieczyli miejsce wypadku, a lekarz pogotowia stwierdził zgon załogi".

Po lewej: samolot nad szkołą w trakcie wykonywania zdjęć, po prawej: ostatnie zdjęcie hasła wykonane przed wypadkiem

Informacje meteorologiczne:

Informacja meteorologiczna wg danych z dnia 31maja 2014 r. Źródło danych: Stacja Hydrologiczno - Meteorologiczna w Bielsku – Białej Aleksandrowicach. Wykorzystano materiały Służby Pomiarowo-Obserwacyjnej IMGW.

Uwagi do tabeli: Porywów wiatru nie zaobserwowano. Zdaniem Komisji warunki atmosferyczne nie miały wpływu na zaistnienie zdarzenia

Badania i ekspertyzy:

Przeprowadzono oględziny szczątków samolotu na miejscu wypadku i w pomieszczeniu warsztatowym.
Na miejscu zdarzenia wykonano zdjęcia szczątków samolotu i otoczenia miejsca wypadku. Policja wykonała szczegółowy szkic.
Sprawdzono ciągłość napędów układu sterowania na miejscu wypadku i w trakcie oględzin w pomieszczeniu warsztatowym. Sprawdzono zakres wychyleń steru wysokości, Rys.10.
Komisja i Policja przesłuchała świadków zdarzenia. Policja odzyskała zdjęcia zapisane na uszkodzonej karcie pamięci aparatu fotograficznego.
Przeprowadzona została analiza dokumentacji technicznej samolotu.
Przeprowadzono analizę dokumentacji lotniczej instruktora i pilota.
Komisja przeprowadziła analizę zgromadzonej dokumentacji fotograficznej i filmowej własnej i pozyskanej z innych źródeł.
Paliwo lotnicze AVGAS 100LL którym zatankowano samolot posiadało świadectwo jakości nr 14OBR_IN/2014 z dnia 05.05.2014 r.
3.1. Ustalenia komisji
Instruktor – dowódca statku powietrznego posiadał ważną licencję pilota samolotowego zawodowego CPL(A) z wpisem uprawnienia instruktora FI oraz ważne badania lotniczo – lekarskie, co upoważniało go do wykonania zaplanowanego lotu .
Pilot posiadał licencję pilota samolotowego turystycznego PPL(A) i ważne badania lotniczo – lekarskie .
Lot był wykonywany w ramach działalności Aeroklubu Bielsko-Bialskiego zgodnie z certyfikatem ULC, a załoga uzyskała zgodę na wykonanie zdjęć festynu szkolnego w ramach lotu na KTP.
Obsługę samolotu i CAMO prowadziła firma FLY Bielsko posiadającą ważny certyfikat wydany przez Urząd Lotnictwa Cywilnego i zatwierdzoną instrukcję obsługową.
Dokumenty samolotu zostały zniszczone w trakcie pożaru. Na podstawie kserokopii uzyskanych z firmy FLY Bielsko (obsługa i CAMO), Komisja stwierdziła, że samolot posiadał wszystkie niezbędne dokumenty, był ubezpieczony i sprawny do lotu.
We wraku samolotu znaleziono zniszczony pożarem aparat fotograficzny, z którego wydobyto uszkodzoną kartę pamięci i odzyskano zapisane zdjęcia.
Na kilka dni przed wypadkiem, w dniu 26.05.2014 r., na samolocie wykonano przegląd po 50 godzinach nalotu, a po przeglądzie samolot wylatał około 5 h.
W organizmach załogi samolotu nie stwierdzono obecności alkoholu etylowego.
Warunki atmosferyczne nie miały wpływu na zaistnienie zdarzenia.
W momencie wypadku w zbiornikach samolotu było około 50 l benzyny lotniczej AVGAS 100LL. Dla zatankowanego paliwa było wystawione świadectwo jakości nr 14OBR_IN/182 z dnia 05.05.2014 r.
Samolot wykonywał niebezpieczne manewry nad silnie zurbanizowanym terenem, na małej prędkości i wysokości.
W trakcie wykonywania drugiego okrążenia nad boiskiem samolot został przeciągnięty, wpadł w korkociąg, a następnie zderzył się z przeszkodami i ziemią.
Załoga poniosła śmierć na miejscu wypadku w następstwie odniesionych obrażeń.
Kilkadziesiąt sekund po upadku samolotu nastąpił wybuch oparów rozlanego paliwa i pożar, który zniszczył konstrukcję samolotu.
Po wybuchu oparów paliwa świadkowie wypadku próbowali bezskuteczne gasić pożar samolotu przy pomocy gaśnic samochodowych i wody z węża ogrodowego.
Po przybyciu na miejsce wypadku Straż pożarna dogasiła pożar, a lekarz pogotowia ratunkowego stwierdził zgon załogi na miejscu zdarzenia.

Wrak samolotu bezpośrednio po wypadku. Widoczny lokalny pożar instalacji paliwowej. Pozostała część wraku jeszcze nie zniszczona pożarem jaki nastąpił po wybuchu oparów rozlanego paliwa. [foto Krzysztof Zimny]

Przyczyny wypadku:

Błąd pilotażu polegający na przeciągnięciu samolotu w trakcie zakrętu na małej wysokości.
Brak natychmiastowej reakcji załogi na przeciągnięcie, co doprowadziło do wejścia samolotu w korkociąg i zderzenia z ziemią.

Wrak samolotu zniszczony pożarem – widok o strony ściany ogniowej

ZALECENIA DOTYCZĄCE BEZPIECZEŃSTWA

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych po zapoznaniu się ze zgromadzonymi w trakcie badania zdarzenia materiałami nie zaproponowała zaleceń dotyczących bezpieczeństwa.

Pełny raport końcowy nr 730/14
Album zdjęć
Uchwała