Raport końcowy PKBWL: "System ratunkowy nie był połączony z płatowcem..."

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych opublikowała raport końcowy z wypadku samolotu UL Pelegrin Tarragon (znaki rejestracyjne YL-RCT), do którego doszło 21 lipca 2017 r. w Mielcu. W wyniku tego zdarzenia statek powietrzny został całkowicie zniszczony, a dwie osoby przebywające na jego pokładzie poniosły śmierć na miejscu.

W raporcie 1676/17 czytamy:

W dniu 21 lipca 2017 r. pilot samolotu ultralekkiego Pelegrin Tarragon przybył na lotnisko z podróżnym w celu wykonania przelotu po trasie Mielec (EPML) – Kaniów (EPKW). Po wykonaniu czynności przedlotowych, o godzinie 7:36pilotzgłosił się do informatora AFIS na wieży z prośbą o zezwolenie na uruchomienie silnika. Informator wydał zgodę i podał temperaturę powietrza (+19°C). Po uruchomieniu i podgrzaniu silnika o godzinie 7:39 pilot poprosił o zgodę na kołowanie do progu pasa 27. Informator wydał zgodę na kołowanie do pasa 27 drogą Brawo. Podał kierunek wiatru (300°), prędkość wiatru (4 węzły) i wydał zgodę na zajęcie pasa po gotowości do lotu. O godzinie 7:44 pilot zgłosił zajęcie pasa 27 oraz że po gotowości będzie startował. Informator potwierdził, że pas 27 jest wolny i można startować.


Poprosił też, aby pilot po starcie zgłosił opuszczenie strefy TRA 10. Pilot potwierdził korespondencję i o godzinie 7:48 samolot rozpoczął rozbieg. Po oderwaniu się od pasa startowego samolot przeszedł na strome wznoszenie 30°÷40° (takie wznoszenie jest związane z charakterystyką lotną tego samolotu). Na wysokości ok. 200 m AGL samolot przeszedł do lotu poziomego i wleciał w chmurę, w której najprawdopodobniej w trakcie wykonywania zakrętu w lewo został przeciągnięty i rozpoczął autorotację w lewo (lewy korkociąg). Na wysokości około 30 m pilot uruchomił spadochronowy system ratowniczy (BRS), który został wystrzelony, ale okazało się, że nie był połączony z płatowcem. Samolot zderzył się z ziemią opadając pod kątem około 70° i po około 16 s od momentu zderzenia zaczął się palić.

W wyniku wypadku pilot i podróżny ponieśli śmierć na miejscu a samolot uległ całkowitemu zniszczeniu.


Po zderzeniu się samolotu z ziemią informator uruchomił procedury ratownicze.

W dniu poprzedzającym wypadek w godzinach wieczornych załoga wykonująca obloty samolotu Orlik na lotnisku w Mielcu, podeszła do samolotu Tarragon, aby go obejrzeć (ze względu na zewnętrzne podobieństwo obu samolotów). Kiedy poruszyli sterem wysokości i lotkami stwierdzili, że wypływa z nich woda.

Samolot był ubezpieczony i posiadał dokumenty niezbędne do wykonywania lotów.

Na podstawie dostępnych materiałów Komisja ustaliła:

1) Pilot posiadał uprawnienia do wykonania lotu.
2) Samolot był sprawny i posiadał wymagane dokumenty.
3) Zespół napędowy pracował do momentu zderzenia z powierzchnią ziemi.
4) Pilot nie znajdował się pod wpływem alkoholu.
5) Pogoda miała wpływ na zaistnienie zdarzenia.
6) Pilot wykonywał lot niezgodnie z przepisami wykonywania lotów w warunkach VMC.
7) Przekroczony został ciężar dopuszczalny samolotu do lotu o 27,5 kg.
8) W usterzeniu poziomym samolotu znajdowała się woda.
9) Najprawdopodobniej pilot nie wykonał starannie kontroli przedlotowej.
10) Po oderwaniu się od ziemi samolot przeszedł na strome wznoszenie.
11) Na wysokości około 200 m samolot wleciał w chmurę.
12) Z chmury samolot wyleciał przepadając na lewe skrzydło i rozpoczął autorotację (korkociąg).
13) Na wysokości około 30 m pilot uruchomił spadochronowy system ratunkowy BRS.
14) System BRS nie w chwili zdarzenia nie był połączony z płatowcem.
15) Samolot uderzył w ziemię pod katem około 70° przechylony o kilka stopni na prawe skrzydło i po 13 sekundach zaczął się palić.
16) Pilot i podróżny ponieśli śmierć na miejscu.
17) Samolot został całkowicie zniszczony.

Przyczyny zdarzenia:

Błąd pilota polegający na przeciągnięciu samolotu w trakcie wykonywania zakrętu w chmurze.

Okoliczności sprzyjające zaistnieniu zdarzenia:

Wlot w chmurę, w której pilot prawdopodobnie utracił orientację przestrzenną.
Pilot wykonywał lot niezgodnie z przepisami wykonywania lotów VFR.

Wydane zalecenia bezpieczeństwa:

Do producenta samolotu:
Wykonać otwory drenażowe odprowadzające wodę, która może się zbierać we wnętrzu usterzenia.

Propozycje zmian systemowych i/lub inne uwagi i komentarze:

Brak.

Pełny Raport Końcowy 1676/17 dostępny jest tutaj (LINK)