dlapilota.pl
Raport Końcowy nr 498/08 PKBWL
Pojawił się Raport Końcowy nr 498/08 Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych dotyczący wypadku paralotni Apco Vista - L, który zdarzył się w miejscowości Jaworzno w gminie Rudniki, 27 lipca 2008 r. około godz. 16.15. W wyniku wypadku zginął pilot paralotniowy, natomiast paralotnia nie została uszkodzona.
Podczas lotów paralotniowych z użyciem do startu wyciągarki, doszło do wypadku
pilota paralotniowego, mężczyzny lat 59. Około godziny 16.15 w czasie holu nastąpiło
zakłócenie procesu holowania. Gdy pilot był na wysokości około 60m skrzydło
gwałtownie odchyliło się do tyłu za pilota, następnie „wyskoczyło” do przodu, nastąpiło
podwinięcie czołowe, które przeszło w podwinięcie boczne. Pilot opadał w obrotach
w prawą stronę. Nisko nad ziemią próbował użyć spadochronu jednak nie doszło do
jego otwarcia. Pilot zderzył się z ziemią prawą stroną ciała. Wskutek uderzenia doznał
śmiertelnych obrażeń ciała.
(..)Wiatr wiał nadal z prędkością 2-4 m/s w porywach do 6 m/s. Około godziny 16.00 pilot, który wcześniej wykonał lot jako drugi, zdecydował się na ponowny start. Przygotował skrzydło do startu, założył uprząż i dokonał sprawdzenia. Kierownik startu (pilot, który rozpoczynał loty w tym dniu, dalej w raporcie będzie już nazwany kierownikiem startu), sprawdził poprawność podpięcia uprzęży i skrzydła. Następnie wyciągarkowy podpiął linę i kierownik startu sprawdził podpięcie. Wyciągarkowy zajął miejsce w fotelu na wyciągarce i polecił kierowcy jazdę w celu rozwinięcia liny. Samochód został zatrzymany po przejechaniu 70-100m. Wyciągarkowy zameldował przez radiotelefon, iż wyciągarka jest gotowa i zespół wyciągarki oczekiwał na dalsze komendy do startu. W międzyczasie z bocznej polnej drogi nadjechał ciągnik rolniczy, który zatrzymał się nieopodal linii startu. Kierownik startu uzgodnił z pilotem, że podejdzie do kierowcy ciągnika, i stamtąd będzie obserwował start i podawał komendy. Ustalono, że pilot zgłosi gotowość do startu poprzez uniesienie obu rąk wysoko do góry.
Na wyraźny sygnał pilota, kierownik startu podał komendę: „pilot gotów, jazda, jazda, jazda”. Wyciągarkowy przekazał komendę kierowcy i wyciągarka ruszyła. Wyciągarkowy obserwował wskazania siły ciągu na przyrządzie pomiarowym, które utrzymywały się w granicach założonej wartości - 90 kG. Podniesienie i start paralotni odbyły się prawidłowo, pilot wznosił się z prędkością nie większą niż 4,4 m/s. Przy założeniu, że była to stała prędkość wznoszenia pilot osiągnął maksymalną, zarejestrowaną wysokość w tym locie po około 12 sekundach.
Na wysokości 57m nastąpiło zakłócenie dotychczas stabilnego procesu wznoszenia. Skrzydło nagle „pozostało w tyle” za pilotem. Obserwujący tą sytuację kierownik startu podał komendę do wyciągarkowego: „odpuść linę”. Wyciągarkowy zwolnił bęben, który gwałtownie zaczął się obracać wskutek oddziaływania odwijającej się liny. Po zluzowaniu liny nastąpiło przemieszczenie pilota oraz skrzydła względem siebie. Pilot wachnął się do”tyłu”, a skrzydło rozpoczęło „wędrówkę” w kierunku wyciągarki i ziemi. Przemieszczające się względem pilota skrzydło zaczęło go wyprzedzać, zmniejszając gwałtownie kąt natarcia. Pilot w niewystarczającym stopniu zapanował nad skrzydłem, i dopuścił do zbyt dużego „wyskoczenia” skrzydła (w przód), co doprowadziło do podwinięcia czołowego (front-stall), a następnie podwinięcia bocznego skrzydła z prawej strony.
Gdy pilot był na wysokości około 5-10m zainicjował otwarcie spadochronu. W międzyczasie, w skutek braku „odbioru” liny przez układ pilot-skrzydło powstał luz liny i nastąpiło nawijanie się liny na rozpędzony bęben, a następnie jej zakleszczenie. Wyciągarkowy widząc to, natychmiast odciął linę nożem, przygotowanym na taką ewentualność, który miał w zasięgu ręki. Jednocześnie przekazał sygnał kierowcy, aby natychmiast zatrzymał samochód, co kierowca niezwłocznie uczynił. Pilot będąc w rotacji w prawo, z dużym przechyleniem na prawą stronę zderzył się z ziemią. Wskutek zderzenia doznał obrażeń ciała, w wyniku których zmarł.
Nie udało się jednoznacznie wykluczyć wpływu pilota na pozostanie skrzydła „w tyle” w początkowej fazie zdarzenia, np. poprzez zahamowania skrzydła. Zarówno wyciągarkowy jak i kierownik startu nie byli wystarczająco blisko, aby jednoznacznie to stwierdzić.
Zdaniem Komisji należy przychylić się do stanowiska kierownika startu, iż przyczyną zmiany warunków holowania mógł być niespodziewany nagły podmuch powietrza. Za prawdziwością tej hipotezy przemawiają następujące fakty:
- warunki pogodowe sprzyjające ruchom konwekcyjnym powietrza,
- obserwowane przez pilotów podmuchy wiatru osiągały duże różnice wartości,
- prędkość wiatru wahała się od 2 do 6 m/s,
- zarejestrowane w poprzednich lotach wartości prądów pionowych wyniosły od – 3,2 do + 5,8 m/s;
- ukształtowanie terenu w połączeniu z głównym kierunkiem wiatru sprzyjało powstawaniu turbulencji;
- kierownik startu nie zaobserwował zmiany kształtu skrzydła w chwili jego odchylenia za pilota.
Należy stwierdzić, że działania kierownika startu jak i osób obsługujących wyciągarkę (wyciągarkowy i kierowca) były prawidłowe.
Podstawowym błędem jak się wydaje, jaki popełnił pilot podczas tego lotu była utrata kontroli nad „wyprzedzającym” skrzydłem. Przedstawiony przez świadków przebieg zdarzenia pozwala wnioskować, że miało ono bardzo dynamiczny przebieg.
Wysokość na jakiej pilot uruchomił spadochron była za mała. Biorąc pod uwagę wysokość na jakiej zaistniała pierwsza nieprawidłowość, dla zapewnienia skuteczności działania spadochronu, decyzja o jego użyciu powinna zapaść zdecydowanie wcześniej. Nie można wykluczyć również, że nieprawidłowość zaistniała wskutek chwilowej dekoncentracji pilota.
Nie można wykluczyć, że w tym samym czasie mógł nastąpić podmuch, co dodatkowo mogło wzmocnić efekt cofnięcia skrzydła. Niewykluczone, że pilot nie do końca kontrolując sytuację dodatkowo został zaskoczony nagłym zluzowaniem liny i nie wiedząc co się dzieje odruchowo zluzował linki sterownicze, co przyspieszyło i pogłębiło „wyskoczenie” skrzydła przed pilota. Ostatecznie doszło do podwinięcia czołowego, a następnie do podwinięcia bocznego, z którym zdezorientowany sytuacją pilot już sobie nie poradził. Podjął próbę użycia spadochronu, lecz było zbyt nisko na prawidłowe jego zadziałanie.
Powyższa hipoteza jest jednak jedną z możliwych wersji przebiegu zdarzenia, której nie można uznać za pewnik, gdyż zbudowana jest na poszlakach i nie ma możliwości jej weryfikacji środkami obiektywnymi takimi jak np. nagranie przebiegu zdarzenia.
Innym możliwym przebiegiem zdarzenia może być sytuacja, w której wyłącznie czynnik zewnętrzny jakim był chwilowy, silny podmuch, doprowadził do „wycofania” skrzydła za pilota. Spóźniona lub zbyt gwałtowna reakcja pilota mogła doprowadzić do podwinięcia czołowego. Dalszy przebieg mógł być zbliżony jak w hipotezie przedstawionej powyżej.
W trakcie badania Komisja ustaliła, iż przyczyną wypadku lotniczego była utrata przez pilota kontroli nad skrzydłem w fazie holowania, co mogło być spowodowane nagłym podmuchem, brakiem lub niewłaściwą reakcją na zmianę stanu lotu albo obiema przyczynami jednocześnie.
Cały Raport dostępny jest na stronie PKBWL
Podczas lotów paralotniowych z użyciem do startu wyciągarki, doszło do wypadku
pilota paralotniowego, mężczyzny lat 59. Około godziny 16.15 w czasie holu nastąpiło
zakłócenie procesu holowania. Gdy pilot był na wysokości około 60m skrzydło
gwałtownie odchyliło się do tyłu za pilota, następnie „wyskoczyło” do przodu, nastąpiło
podwinięcie czołowe, które przeszło w podwinięcie boczne. Pilot opadał w obrotach
w prawą stronę. Nisko nad ziemią próbował użyć spadochronu jednak nie doszło do
jego otwarcia. Pilot zderzył się z ziemią prawą stroną ciała. Wskutek uderzenia doznał
śmiertelnych obrażeń ciała.
(..)Wiatr wiał nadal z prędkością 2-4 m/s w porywach do 6 m/s. Około godziny 16.00 pilot, który wcześniej wykonał lot jako drugi, zdecydował się na ponowny start. Przygotował skrzydło do startu, założył uprząż i dokonał sprawdzenia. Kierownik startu (pilot, który rozpoczynał loty w tym dniu, dalej w raporcie będzie już nazwany kierownikiem startu), sprawdził poprawność podpięcia uprzęży i skrzydła. Następnie wyciągarkowy podpiął linę i kierownik startu sprawdził podpięcie. Wyciągarkowy zajął miejsce w fotelu na wyciągarce i polecił kierowcy jazdę w celu rozwinięcia liny. Samochód został zatrzymany po przejechaniu 70-100m. Wyciągarkowy zameldował przez radiotelefon, iż wyciągarka jest gotowa i zespół wyciągarki oczekiwał na dalsze komendy do startu. W międzyczasie z bocznej polnej drogi nadjechał ciągnik rolniczy, który zatrzymał się nieopodal linii startu. Kierownik startu uzgodnił z pilotem, że podejdzie do kierowcy ciągnika, i stamtąd będzie obserwował start i podawał komendy. Ustalono, że pilot zgłosi gotowość do startu poprzez uniesienie obu rąk wysoko do góry.
Na wyraźny sygnał pilota, kierownik startu podał komendę: „pilot gotów, jazda, jazda, jazda”. Wyciągarkowy przekazał komendę kierowcy i wyciągarka ruszyła. Wyciągarkowy obserwował wskazania siły ciągu na przyrządzie pomiarowym, które utrzymywały się w granicach założonej wartości - 90 kG. Podniesienie i start paralotni odbyły się prawidłowo, pilot wznosił się z prędkością nie większą niż 4,4 m/s. Przy założeniu, że była to stała prędkość wznoszenia pilot osiągnął maksymalną, zarejestrowaną wysokość w tym locie po około 12 sekundach.
Na wysokości 57m nastąpiło zakłócenie dotychczas stabilnego procesu wznoszenia. Skrzydło nagle „pozostało w tyle” za pilotem. Obserwujący tą sytuację kierownik startu podał komendę do wyciągarkowego: „odpuść linę”. Wyciągarkowy zwolnił bęben, który gwałtownie zaczął się obracać wskutek oddziaływania odwijającej się liny. Po zluzowaniu liny nastąpiło przemieszczenie pilota oraz skrzydła względem siebie. Pilot wachnął się do”tyłu”, a skrzydło rozpoczęło „wędrówkę” w kierunku wyciągarki i ziemi. Przemieszczające się względem pilota skrzydło zaczęło go wyprzedzać, zmniejszając gwałtownie kąt natarcia. Pilot w niewystarczającym stopniu zapanował nad skrzydłem, i dopuścił do zbyt dużego „wyskoczenia” skrzydła (w przód), co doprowadziło do podwinięcia czołowego (front-stall), a następnie podwinięcia bocznego skrzydła z prawej strony.
Gdy pilot był na wysokości około 5-10m zainicjował otwarcie spadochronu. W międzyczasie, w skutek braku „odbioru” liny przez układ pilot-skrzydło powstał luz liny i nastąpiło nawijanie się liny na rozpędzony bęben, a następnie jej zakleszczenie. Wyciągarkowy widząc to, natychmiast odciął linę nożem, przygotowanym na taką ewentualność, który miał w zasięgu ręki. Jednocześnie przekazał sygnał kierowcy, aby natychmiast zatrzymał samochód, co kierowca niezwłocznie uczynił. Pilot będąc w rotacji w prawo, z dużym przechyleniem na prawą stronę zderzył się z ziemią. Wskutek zderzenia doznał obrażeń ciała, w wyniku których zmarł.
Nie udało się jednoznacznie wykluczyć wpływu pilota na pozostanie skrzydła „w tyle” w początkowej fazie zdarzenia, np. poprzez zahamowania skrzydła. Zarówno wyciągarkowy jak i kierownik startu nie byli wystarczająco blisko, aby jednoznacznie to stwierdzić.
Zdaniem Komisji należy przychylić się do stanowiska kierownika startu, iż przyczyną zmiany warunków holowania mógł być niespodziewany nagły podmuch powietrza. Za prawdziwością tej hipotezy przemawiają następujące fakty:
- warunki pogodowe sprzyjające ruchom konwekcyjnym powietrza,
- obserwowane przez pilotów podmuchy wiatru osiągały duże różnice wartości,
- prędkość wiatru wahała się od 2 do 6 m/s,
- zarejestrowane w poprzednich lotach wartości prądów pionowych wyniosły od – 3,2 do + 5,8 m/s;
- ukształtowanie terenu w połączeniu z głównym kierunkiem wiatru sprzyjało powstawaniu turbulencji;
- kierownik startu nie zaobserwował zmiany kształtu skrzydła w chwili jego odchylenia za pilota.
Należy stwierdzić, że działania kierownika startu jak i osób obsługujących wyciągarkę (wyciągarkowy i kierowca) były prawidłowe.
Podstawowym błędem jak się wydaje, jaki popełnił pilot podczas tego lotu była utrata kontroli nad „wyprzedzającym” skrzydłem. Przedstawiony przez świadków przebieg zdarzenia pozwala wnioskować, że miało ono bardzo dynamiczny przebieg.
Wysokość na jakiej pilot uruchomił spadochron była za mała. Biorąc pod uwagę wysokość na jakiej zaistniała pierwsza nieprawidłowość, dla zapewnienia skuteczności działania spadochronu, decyzja o jego użyciu powinna zapaść zdecydowanie wcześniej. Nie można wykluczyć również, że nieprawidłowość zaistniała wskutek chwilowej dekoncentracji pilota.
Nie można wykluczyć, że w tym samym czasie mógł nastąpić podmuch, co dodatkowo mogło wzmocnić efekt cofnięcia skrzydła. Niewykluczone, że pilot nie do końca kontrolując sytuację dodatkowo został zaskoczony nagłym zluzowaniem liny i nie wiedząc co się dzieje odruchowo zluzował linki sterownicze, co przyspieszyło i pogłębiło „wyskoczenie” skrzydła przed pilota. Ostatecznie doszło do podwinięcia czołowego, a następnie do podwinięcia bocznego, z którym zdezorientowany sytuacją pilot już sobie nie poradził. Podjął próbę użycia spadochronu, lecz było zbyt nisko na prawidłowe jego zadziałanie.
Powyższa hipoteza jest jednak jedną z możliwych wersji przebiegu zdarzenia, której nie można uznać za pewnik, gdyż zbudowana jest na poszlakach i nie ma możliwości jej weryfikacji środkami obiektywnymi takimi jak np. nagranie przebiegu zdarzenia.
Innym możliwym przebiegiem zdarzenia może być sytuacja, w której wyłącznie czynnik zewnętrzny jakim był chwilowy, silny podmuch, doprowadził do „wycofania” skrzydła za pilota. Spóźniona lub zbyt gwałtowna reakcja pilota mogła doprowadzić do podwinięcia czołowego. Dalszy przebieg mógł być zbliżony jak w hipotezie przedstawionej powyżej.
W trakcie badania Komisja ustaliła, iż przyczyną wypadku lotniczego była utrata przez pilota kontroli nad skrzydłem w fazie holowania, co mogło być spowodowane nagłym podmuchem, brakiem lub niewłaściwą reakcją na zmianę stanu lotu albo obiema przyczynami jednocześnie.
Cały Raport dostępny jest na stronie PKBWL
Źródło artykułu
Komentarze