PKBWL: trzy oświadczenia tymczasowe dot. wypadków

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych opublikowała ostatnio trzy oświadczenia tymczasowe dotyczące wypadków z udziałem: samolotu Tecnam-P2006T, śmigłowca Robinson R44 Raven II oraz samolotu Bristell NG-5, które zamieszczamy poniżej.

Oświadczenie tymczasowe nr 1 dotyczące wypadku samolotu Tecnam-P2006T

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych przedstawia Oświadczenie Tymczasowe dotyczące wypadku samolotu Tecnam-P2006T o znakach rozpoznawczych SP-KEY, który wydarzył się 14 lipca 2020 r. na lotnisku Bydgoszcz (EPBY), a w którym śmierć poniosła załoga w składzie: instruktor-pilot i uczennica-pilot.

W dniu 14 lipca 2020 r. na lotnisku Bydgoszcz realizowano szkolenie do uprawnienia MEP(L) na samolocie Tecnam-2006T. Instruktor wraz z uczennicą wykonywali zadanie w strefie pilotażu. Jednym z elementów ćwiczenia był lot z wyłączonym jednym silnikiem. Wyłączenie prawego silnika nastąpiło poprzez odcięcie dopływu paliwa (ustawienie zaworu paliwowego w pozycję „off”). Powrót ze strefy pilotażu wykonany był z wyłączonym prawym silnikiem. Załoga wykonała niski przelot nad pasem i w trakcie wykonania manewru odejścia na drugi krąg doszło do przeciągnięcia samolotu i zderzenia z ziemią. W wyniku zdarzenia załoga poniosła śmierć.

W związku z prowadzonym badaniem wypadku zespół badawczy PKBWL przeprowadził standardowe czynności dotyczące: miejsca zdarzenia, statku powietrznego, załogi, standardów i procedur prowadzenia szkolenia lotniczego, warunków atmosferycznych.

Ustalenia zespołu badawczego PKBWL:
1. Instruktor posiadał odpowiednie, ważne uprawnienia niezbędne do przeprowadzenia szkolenia do uprawnienia MEP(L).
2. Uczennica spełniała warunki niezbędne do uczestnictwa w szkoleniu praktycznym do uprawnienia MEP(L).
3. Szkolenie praktyczne realizowane było zgodnie z zatwierdzonym programem szkolenia.
4. Samolot był sprawny technicznie.
5. Poświadczenie przeglądu zdatności do lotu i pozwolenie radiowe były ważne w dniu zdarzenia.
6. Obsługa techniczna samolotu była realizowana zgodnie z obowiązującymi przepisami przez certyfikowaną organizację obsługową.
7. Masa i środek ciężkości samolotu mieściły się w wyznaczonych granicach.
8. Podczas lotu załoga utrzymywała dwukierunkową łączność radiową.
9. Uczennica i instruktor byli wypoczęci.
10. Uczennica i instruktor nie byli pod wpływem alkoholu.
11. Wyłączenie prawego silnika nastąpiło po przez odcięcie dopływu paliwa prawym zaworem (zawór paliwa ustawiany w pozycji „off”).
12. W trakcie wykonywania manewru odejścia na drugi krąg z niepracującym jednym silnikiem samolot był w konfiguracji z wypuszczonym podwoziem, klapami ustawionymi na 20° oraz wiatrakującym śmigłem wyłączonego silnika.
13. W trakcie manewru odejścia na drugi krąg załoga zmniejszyła prędkość poniżej Vmc (minimum control speed with one engine inoperative), co doprowadziło do przeciągnięcia i autorotacji na małej wysokości i zderzenia z powierzchnią lotniska.
14. Po zderzeniu z powierzchnią ziemi doszło do pożaru samolotu.
15. W związku ze zdarzeniem załoga samolotu poniosła śmierć w momencie zderzenia.

Zespół Badawczy PKBWL zakończył analizę zgromadzonych danych dotyczących wypadku w celu określenia przyczyn i okoliczności jego zaistnienia i jest w trakcie opracowania Projektu Raportu Końcowego. Szczegółowe informacje zostaną zawarte w Raporcie Końcowym.

Pełna treść dostępna tutaj: Oświadczenie Tymczasowe 2020/1766

Oświadczenie tymczasowe nr 1 dotyczące wypadku śmigłowca Robinson R44 Raven II

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych przedstawia Oświadczenie Tymczasowe dotyczące wypadku śmigłowca Robinson R44 Raven II o znakach rozpoznawczych SP-SVW, który wydarzył się 13 sierpnia 2020 r., a w którym pilot i kandydatka do szkolenia lotniczego ulegli poważnym obrażeniom ciała.

W dniu 13 sierpnia 2020 r. zaplanowano lot zapoznawczy z kandydatką do szkolenia lotniczego na śmigłowcu R44 w celu zademonstrowania jej możliwości lotnych śmigłowca. O godzinie 13:15 LMT nastąpił start z lotniska EPMO do lotu, w którym pilot wykonał lot na małej wysokości z demonstracją lądowania w terenie przygodnym. Następnie na wysokości około 1300 ft, pilot pozwolił kandydatce przejąć sterowanie śmigłowcem. Kandydatka zdecydowała się przejąć sterowanie jedynie za pomocą drążka sterowania okresowego, bez dotykania dźwigni skoku i mocy jak również pedałów. Trwało to kilka minut. Pilot w tym czasie cały czas trzymał ręce blisko drążka sterownia okresowego i w miarę potrzeb korygował położenie śmigłowca. Następnie pilot lecąc w kierunku zachodnim, po przelocie mostu nad rzeką Wisłą rozpoczął zniżanie, które zakończyło się zderzeniem z wodą rzeki. W wyniku zderzenia z wodą pilot i kandydatka doznali poważnych obrażeń ciała i zostali podjęci z wody przez służby ratownicze, a następnie przewiezieni do szpitala.

W trakcie badania przeprowadzono analizy dotyczące: dokumentacji śmigłowca, zagadnień technicznych, historii eksploatacji i obsługi, czynnika ludzkiego, akcji ratowniczo-gaśniczej. Ponadto przeprowadzono testowe loty śmigłowcem takiego samego typu, przy warunkach i parametrach zbliżonych do tych jakie zgodnie z zeznaniami pilota istniały w chwili badanego zdarzenia lotniczego.

Na podstawie dotychczas przeprowadzonej analizy zebranych materiałów (badanie wypadku nie jest zakończone) Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych dokonała następujących ustaleń:
1) Pilot posiadał uprawnienia do lotu zgodnie z obowiązującymi przepisami;
2) Pilot posiadał ważne orzeczenie lotniczo-lekarskie;
3) Pilot był wypoczęty i nie znajdował się pod wpływem alkoholu;
4) Nie stwierdzono oddziaływania na pilota żadnych czynników fizycznych mogących mieć wpływ na zaistnienie i przebieg wypadku;
5) Pilot nie udzielił kandydatce żadnego instruktażu na wypadek sytuacji awaryjnych;
6) Pilot i kandydatka mieli prawidłowo zapięte pasy bezpieczeństwa;
7) Śmigłowiec był zdatny do lotu;
8) Ciężar i wyważenie śmigłowca znajdowały się w dopuszczalnych granicach, podanych w Instrukcji Użytkowania w Locie;
9) Śmigłowiec był obsługiwany przez certyfikowaną organizację obsługową;
10) Dokumentacja śmigłowca była prowadzona prawidłowo;
11) Nie stwierdzono wystąpienia w locie żadnej niesprawności śmigłowca, która mogłaby mieć wpływ na zaistnienie i przebieg wypadku;
12) Warunki atmosferyczne nie miały wpływu na zaistnienie ani przebieg zdarzenia;
13) W końcowej fazie lotu tuż przed zderzeniem z powierzchnią wody pilot obniżył wysokość lotu poniżej minimalnej bezpiecznej wartości;
14) Po zderzeniu z powierzchnią wody śmigłowiec skapotował, a jego przednia, kabinowa część kadłuba uległa przy tym całkowitemu zniszczeniu;
15) Służby ratownicze działały sprawnie i prawidłowo;
16) Zablokowanie ruchu dźwigni skoku i mocy w trakcie lotu (na które powoływał się pilot) należy uznać za skrajnie mało prawdopodobne;
17) Podczas powtórzonych czterokrotnie prób w locie na śmigłowcu tego samego typu z odtworzeniem profilu trajektorii ostatniej fazy lotu stwierdzono, że nawet bez użycia dźwigni skoku i mocy, wyłącznie przy użyciu drążka sterowania okresowego, śmigłowiec jest w stanie przejść na wznoszenie i pozostaje w pełni manewrowy;

Aktualnie Zespół Badawczy PKBWL opracowuje projekt raportu końcowego z badania zdarzenia.

Pełna treść dostępna tutaj: Oświadczenie Tymczasowe 2020/2362, Oświadczenie Tymczasowe 2020/2362 w języku angielskim

Oświadczenie tymczasowe nr 1 dotyczące wypadku samolotu Bristell NG-5

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych przedstawia Oświadczenie Tymczasowe dotyczące wypadku samolotu Bristell NG-5 o znakach rozpoznawczych SP-SLES, który wydarzył się 15 sierpnia 2020 r. w okolicach lądowiska Kikity (EPKI).Pilot i pasażerka ponieśli śmierć na miejscu zdarzenia.

W dniu 15 sierpnia 2020 r. pilot samolotu Bristell NG-5 o znakach rejestracyjnych SP-SLES wraz z pasażerką około godziny 20:40 (LMT) wystartowali do lotu trasowego z lądowiska Kikity (EPKI). Lot wykonany był na wysokości około 1200 ft. W trakcie lotu powrotnego około 2 minuty przed dolotem do rejonu lądowiska pilot obniżył wysokość lotu do wysokości 1000 ft i kontynuował lot do trzeciego zakrętu kręgu nadlotniskowego. W trakcie wykonywania lotu w rejonie lądowiska światła pozycyjne samolotu były obserwowane przez świadków przebywających na lądowisku. Około godziny 21:30 świadkowie stracili z pola widzenia samolot i zauważyli łunę w pobliskim lesie. Natychmiast powiadomili służby ratownicze o prawdopodobnym wypadku samolotu. Wrak samolotu został odnaleziony w lesie. Samolot został doszczętnie zniszczony na skutek zderzenia z wysokimi drzewami i ziemią oraz w następstwie powstałego pożaru. Pilot i pasażerka ponieśli śmierć na miejscu.

W związku z prowadzonym badaniem wypadku zespół badawczy PKBWL przeprowadził standardowe czynności dotyczące: miejsca zdarzenia, statku powietrznego, załogi, dokumentacji lądowiska, warunków atmosferycznych.

Ustalenia zespołu badawczego PKBWL:
1. Pilot posiadał licencję PPL(A) z uprawnieniem VFR Noc w okresie ważności.
2. Pilot posiadał orzeczenie lotniczo-lekarskie w okresie ważności.
3. Pilot posiadał około 140 godz. nalotu na samolocie, który uległ wypadkowi.
4. Pilot miał długą przerwę w wykonywaniu lotów, poprzednia licencja PPL(A) i uprawnienie SEP(L) wygasło w lipcu 2001 r.
5. Wznowienie licencji nastąpiło w październiku 2019 r.
6. Pilot po wznowieniu licencji wykonał weryfikację uprawnienia VFR Noc w październiku 2019 r. oraz w lipcu wykonał loty w warunkach nocnych w czasie około 2 godz.
7. Pilot nie był pod wpływem alkoholu.
8. Samolot był sprawny technicznie.
9. Wykonano ekspertyzę silnika samolotu, która wykazała, że do momentu zderzenia silnik był sprawny.
10. Samolot był wpisany do rejestru statków powietrznych ULC pod numerem 1666 w dniu 16.03.2020 r.
11. Masa i środek ciężkości samolotu mieściły się w wyznaczonych granicach.
12. Podczas lotu pilot utrzymywała dwukierunkową łączność radiową z organami ruchu lotniczego i nie zgłaszał żadnych nieprawidłowości.
13. Lądowisko Kikity było wpisane do ewidencji lądowisk ULC.
14. Zgodnie z instrukcją operacyjną lądowisko przeznaczone jest do wykonywania lotów zgodnie z przepisami dla lotów z widocznością (VFR) w warunkach VMC w dzień i w nocy dla statków powietrznych o maksymalnej masie startowej do 5700 kg.
15. Oświetlenie pasa lądowiska składa się z lampek solarnych umieszczonych na gumowych pachołkach rozstawionych co kilkanaście metrów po obu stronach pasa startowego i kierunkowych lamp solarnych umieszczonych na progu pasa z obu kierunków podejścia.
16. Przepisy nie określają wymagań w odniesieniu do oświetlenia pasa dla lądowisk.
17. Po zderzeniu z drzewami i powierzchnią ziemi doszło do pożaru samolotu.
18. W związku ze zdarzeniem pilot i pasażerka ponieśli śmierć w momencie zderzenia.

Zespół Badawczy PKBWL zakończył analizę zgromadzonych danych dotyczących wypadku w celu określenia przyczyn i okoliczności jego zaistnienia i jest w trakcie opracowania Projektu Raportu Końcowego. Szczegółowe informacje zostaną zawarte w Raporcie Końcowym.

Pełna treść dostępna tutaj: Oświadczenie Tymczasowe 2020/2397

Publikowane materiały pochodzą ze strony Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych (link)