dlapilota.pl
Komisja: możliwe przypadkowe wyłączenie bezpiecznika w boeingu
W środę Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych (PKBWL) zamieściła na swoich stronach internetowych oświadczenie tymczasowe z badania wypadku. Zgodnie z prawem taki dokument publikuje się, jeśli w ciągu 12 miesięcy prace komisji się nie zakończą i nie powstanie raport końcowy.
1 listopada 2011 r. na lotnisku Warszawa-Okęcie samolot PLL LOT wylądował "na brzuchu"; nie zadział żaden system wysuwania podwozia: ani podstawowy - hydrauliczny, ani awaryjny - elektryczny.
Komisja w opublikowanym miesiąc po wypadku raporcie wstępnym stwierdziła, że system hydrauliczny nie zadziałał, bo przez uszkodzony przewód wyciekł płyn. Natomiast już podczas wstępnej inspekcji samolotu specjaliści z PKBWL stwierdzili, że wyłączony był bezpiecznik, który odpowiadał m.in. za elektryczne wypuszczanie podwozia. Te ustalenia komisja powtórzyła w oświadczeniu tymczasowym, opublikowanym w środę.
"Na podstawie dotychczas przeprowadzonych analiz technicznych i badań PKBWL może stwierdzić, że najbardziej prawdopodobną przyczyną niezadziałania alternatywnej instalacji wypuszczania podwozia było położenie +wyłączone+ bezpiecznika" - napisano w oświadczeniu. "Odrębną kwestią pozostaje wyjaśnienie, co było/mogło być powodem, że w danym momencie bezpiecznik ten był w położeniu +wyłączonym+" - podkreśliła komisja.
PKBWL opisała próby elektrycznej instalacji wysuwania podwozia przeprowadzone na innym egzemplarzu Boeinga 767, używanym przez PLL LOT. Eksperci stwierdzili, że "przypadkowe przestawienie/wyciągnięcie bezpiecznika w pozycję OFF jest bardzo trudne, jednakże jest to możliwe". "Komisja nie wykluczyła zaistnienia takiej sytuacji" - napisano w oświadczeniu.
Jednocześnie PKBWL napisała, że obserwacja tego bezpiecznika z fotela drugiego pilota jest mocno utrudniona. Już w raporcie wstępnym komisja napisała, że wyłączenie tego bezpiecznika nie jest sygnalizowane ani rejestrowane. Wówczas komisja poinformowała też, że z nagrań wynika, że załoga zgłaszała, że sprawdziła bezpieczniki w kabinie. Po tym gdy samolot podniesiono z płyty lotniska, podłączono zewnętrzne zasilanie oraz wciśnięto bezpiecznik, podwozie się wysunęło.
Waldemar Targalski, członek PKBWL, który kieruje zespołem badającym wypadek, podsumował w rozmowie z PAP, że całość instalacji elektrycznej awaryjnego wypuszczania podwozia była sprawna.
Komisja zaleciła zarówno producentowi, jak i PLL LOT, by wprowadzić zabezpieczenia bezpieczników położonych przy podłodze - "w strefach bezpośredniego kontaktu z butami, wyposażeniem do sprzątania, bagażem podręcznym itp.", czyli tam gdzie może dojść do uszkodzenia lub wybicia bezpieczników.
Jak tłumaczył Targalski, w samolotach nowszych niż ten, który awaryjnie lądował na Okęciu, producent montuje takie zabezpieczenia. W starszych egzemplarzach taką osłonę może zamontować operator. "Podstawą do wydania takiego zalecenia były przypadki możliwości uszkodzenia tych bezpieczników, tak jak to opisano w oświadczeniu tymczasowym" – powiedział Targalski. Pytany, czy taką możliwość stwierdzono w locie z 1 listopada 2011 r., Targalski powiedział: "Nie wykluczono".
Oświadczenie wspomina też o analizie psychologicznej krytycznej sytuacji w locie i jej wpływie na działanie załogi. Jak powiedział Targalski, jest za wcześnie, by komentować jej wyniki. "Będzie to zawarte w raporcie końcowym" – powiedział.
W grudniu 2011 r. Targalski mówił, że w świetle informacji, które wówczas miała komisja, działanie załogi było właściwe. W środę wolał się wstrzymać z ocenami. "Nie chciałbym w tej chwili oceniać działania załogi, bo mam większą wiedzę" – powiedział PAP.
Ekspertyzie poddano też giętki przewód, przez który wyciekł płyn z hydraulicznej instalacji wysuwania podwozia. Podczas oględzin zidentyfikowano pęknięcie w pobliżu metalowej opaski przewodu. Jak powiedział Targalski, z ekspertyzy wynika, że do uszkodzenia przewodu hydraulicznego mogło dojść z powodu zmęczenia materiału, poluzowania na łączeniu czy np. zgięcia.
Obszerny fragment oświadczenia tymczasowego jest poświęcony listom kontrolnym. "Stwierdzono w nich błędy logiczne" - napisała komisja. Nie uwzględniono procedur na wypadek, gdyby nie zadziałał alternatywny system wypuszczania podwozia, w odpowiednim miejscu zabrakło odesłania do rozdziału poświęconego nienormalnemu działaniu systemów związanych z podwoziem. Jedna z list uwzględniała jedynie możliwość częściowego, a nie całkowitego niewypuszczenia podwozia, w związku z tym nie zawierała wskazówek, jak lądować "na brzuchu".
Do braków w listach kontrolnych nawiązuje też większość propozycji wstępnych zaleceń komisji. Skierowano je zarówno do producenta samolotu - firmy Boeing, jak i operatora maszyny - PLL LOT (przed awaryjnym lądowaniem kpt. Wrony przewoźnik miał pięć Boeingów 767).
Komisja oceniła też, że po ewakuacji pasażerów z samolotu "nie było właściwej organizacji i koordynacji szybkiego i płynnego ich przemieszczania w wyznaczony rejon lub do wyznaczonych środków transportu". W związku z tym komisja zaleciła Lotnisku Chopina w Warszawie, by opracowano odpowiednie procedury.
Liczące 12 stron oświadczenie tymczasowe opisuje badania przeprowadzone przez komisję lub na jej zlecenie. Wyjaśnianiem wypadku zajmuje się zespół złożony z pięciu członków PKBWL i dwojga ekspertów. Jak napisano w oświadczeniu, szereg wykonanych testów, badań i ekspertyz można podzielić na grupy dotyczące: dokumentacji technicznej i operacyjnej samolotu, zagadnień technicznych, załogi, ewakuacji samolotu po lądowaniu, akcji ratowniczo-gaśniczej oraz zagadnień operacyjnych PLL LOT i Służby Ruchu Lotniczego.
PKBWL zwróciła się o analizę kluczowych elementów, przewodu hydraulicznego, bezpieczników i silnika elektrycznego układu wypuszczania podwozia, do swojego amerykańskiego odpowiednika - Narodowej Rady Bezpieczeństwa Transportu (NTSB). Natomiast w zakresie odczytania zapisu dźwięków w kokpicie PKBWL współpracowała natomiast z organem badającym wypadki lotnicze w Niemczech. NTSB, zgodnie z przepisami ICAO (Organizacja Międzynarodowego Lotnictwa Cywilnego - PAP), wyznaczyła swojego akredytowanego przedstawiciela wraz z doradcami technicznymi z Federalnej Administracji Lotnictwa (FAA) i firmy Boeing.
Awaryjne lądowanie kpt. Wrony na Okęciu zakończyło się szczęśliwie - nikt z 220 pasażerów oraz 11 członków załogi nie odniósł obrażeń. Prezydent Bronisław Komorowski jeszcze tego samego dnia podziękował pilotom i załodze, a po kilku dniach - ich odznaczył.
Samolot, Boeing 767-300 SP-LPC, nie wrócił do lotów w PLL LOT, bo jego naprawa okazała się nieopłacalna. Spółka, która po awaryjnym lądowaniu przejęła maszynę na własność (wcześniej ją jedynie leasingowała), wystawiła samolot na aukcji. Licytacja miała się odbyć pod koniec lipca 2012 r., ale nikt do niej nie przystąpił. Potem PLL LOT rozpoczął negocjacje w sprawie sprzedaży samolotu z jedną z brytyjskich firm. Chęć pozyskania maszyny za darmo wyraził też MON - miałaby ona służyć do szkolenia antyterrorystycznego żołnierzy GROM-u.
Rafał Lesiecki (PAP)
ral/ pz/ gma/
Komentarze