Latajmy Bezpiecznie: O Krajowym Programie Bezpieczeństwa w Wielkiej Brytanii

Powstanie Zespołu latajmybezpiecznie.org w 2008 roku niejako wymusiły zasady ustalone przez organizacje międzynarodowe – aneks 13 ICAO, punkt 8.3 oraz przez Dyrektywę 2003/42/EC. Tym niemniej od tych kilku lat Zespół właściwie nie miał żadnych bezpośrednich kontaktów zagranicznych. Są to i koszty i czas. Mamy dobre kontakty nieoficjalne z brytyjskim CHIRP Confidencial Human Incident Reporting Program (o którym później), ale Zespół ma generalnie taką politykę, że po prostu stara się działać niezależnie, zbierać zgłoszenia typowe dla naszego kraju, interesujące nas tu i teraz.

Większość zagrożeń jest taka sama dla lotnictwa komercyjnego (Commercial Air Transport – skrót CAT) w całej Europie. Warto monitorować publikowany cyklicznie EuropeanAviation Safety Plan. Główne obszary zagrożeń to:

• wtargnięcia na drogi startowe (Runway Incursions);
• wypadnięcia z drogi startowej (Runway Excursions);
• zderzenie w powietrzu (Mid-air Collsions);
• zderzenie z ziemią w locie kontrolowanym (CFIT Controlled Flight Into Terrain);
• utrata kontroli podczas lotu (Loss Of Control In flight);
• bezpieczeństwo operacji naziemnych (Safety of Ground Operations).

Powyższą listę znajdziemy prawie dokładnie w naszym krajowym „Planie Bezpieczeństwa na lata 2016–2018”, który jest opublikowany na stronie ULC. Każdy, kto kiedyś zajrzał w publikacje na temat zagrożeń w lotnictwie komunikacyjnym – w zasadzie nie zobaczy nic nowego od kilku lat. Wypadnięcia z drogi startowej (RE), zderzenie z ziemią w locie kontrolowanym (CFIT) oraz utrata kontroli podczas lotu (LOC-I) – to są trzy STATYSTYCZNIE „najniebezpieczniejsze” (w sensie liczby katastrof i ofiar) zagrożenia w CAT.

Ale w internecie można znaleźć naprawdę wiele i to… za darmo. Oto „prasówka” z Wielkiej Brytanii, którą zebraliśmy dla naszych potrzeb i zestawiona ze zgłoszeniami wpływającymi do Zespołu lub dzięki kontaktom w przemyśle. Brytyjczycy mają dość dobrze przemyślany, działający od dawna SSP (State Safety Program) – nazwalibyśmy go Krajowym Programem Bezpieczeństwa w Lotnictwie. Nie ma dopisku „cywilnym” – w przypadku UK SSP – program dotyczy całego lotnictwa. Można byłoby dość długo o strukturze, zarządzaniu i o odpowiedzialności.

Żeby jednak było przede wszystkim praktycznie – przejdźmy od razu do poziomu operacyjnego zarządzania bezpieczeństwem brytyjskiego nadzoru lotniczego UK CAA United Kingom Civil Aviation Authority. Podstawą jest działalność SAG Safety Action Group („grupa wykonawcza”), która zajmuje się doraźnie analizowaniem sytuacji, stopnia ryzyka, opracowywaniem propozycji reagowania na zagrożenia.

SRB Safety Review Board jest nadrzędną w stosunku do SAG – analizuje sytuacje, przydziela środki, dba o osiągnięcie założonej polityki bezpieczeństwa i jej głównych wskaźników – i jest odpowiedzialne za wdrażanie SSP. SRB bierze pod uwagę głos SIAG (Safety Improvement Advisory Group) złożonej ze specjalistów z różnych dziedzin lotniczych, których zadaniem jest wypracowanie ocen krytycznych, doradztwo.


Skąd dane? Istnieje obowiązkowy system zbierania informacji, oparty o software European CoCoordination Centre for Accident and Incident Reporting Systems (ECCAIRS) zarządzanego przez European Commission Join Research Centre. Takiego samego systemu używają wszystkie kraje EU – w tym Polska.

Jest też system dobrowolny, poufny: CHIRP Confidencial Human Incident Reporting Program (program – poufny system raportowania zdarzeń) działa już od 1982 roku. Od 1996 roku został przekształcony w fundację, która jest finansowana w całości przez brytyjski nadzór (UK CAA), działając od tego nadzoru zupełnie niezależnie. Właśnie na tym rozwiązaniu wzorowaliśmy się organizując latajmybezpiecznie.org. CHIRP to system niezależny i poufny, choć niekoniecznie anonimowy, dla wszystkich zatrudnionych lub związanymi z lotnictwem.

Piloci, załogi kabinowe, kontrolerzy, mechanicy, wszyscy ludzie „małego lotnictwa”. W Wielkiej Brytanii zbiera się dane również od UK Birdstrike Committee (UKBSC) zajmujący się prowadzeniem bazy danych zderzeń z ptakami (właściwie ze zwierzętami) oraz UK Airprox Board (UKAB) zajmujący się niebezpiecznymi zbliżeniami (również z udziałem samolotów wojskowych). W końcu UK CAA bierze udział w kilkunastu zespołach konsultacyjnych – dotyczących właściwie wszystkich dziedzin lotnictwa – od produkcji i obsługi do kontroli ruchu lotniczego.

Szczególnie interesująca z punktu widzenia lotnictwa komunikacyjnego to, istniejąca od 1961 roku, UK Flight Safety Commitee UKFSC. Jest to odbywające się 6 razy rocznie spotkanie profesjonalistów (ale dostępne dla wszystkich), mające na celu wymianę informacji i propagowanie bezpieczeństwa w transporcie lotniczym. W spotkaniach biorą udział przedstawiciele linii lotniczych, operatorów śmigłowców transportowych, kontrolerzy i przedstawiciele organizacji obsługowych, mechanicy.

Co ciekawego poruszono na spotkaniach UKFSC w 2015 roku? Poniższe problemy zgłaszane są na ogół przez system obowiązkowy i są opracowywane przez odpowiednik PKBWL (Państwowa Komisja Badań Wypadków Lotniczych) czyli UK Aircraft Accident Investigation Board. Na spotkaniach UKFSC przedstawiciele linii lotniczych i przemysłu, piloci i kontrolerzy chcą się jeszcze raz tym sprawom przyjrzeć i je przedyskutować.


Zespół otrzymuje mało zgłoszeń z obszaru lotnictwa komunikacyjnego, oczywiście przeglądamy zdarzenia dostępne w bazie danych PKBWL. Czy Brytyjczycy mają podobne problemy? Nasze komentarze zespołowe dodano italikiem.

• Wzrost liczby zgłaszanych przypadków palenia papierosów przez pasażerów na pokładzie samolotów komunikacyjnych (w tym lądowania nieplanowane).

Zespół nie ma dostępu do pełnej statystyki na ten temat. Prowadzą je ewentualnie linie lotnicze, w bazie danych polskich przewoźników ECCAIRS jest zaledwie kilka takich przypadków (czyli tylko kilkukrotnie użyto ASR do zgłoszenia tego problemu). Konsultacje z przedstawicielami linii lotniczych latających z Polski wskazują, że trend wzrostu dla tego typu wydarzeń zdaje się występować i w naszym kraju.

• Stale wzrastająca liczba spotkań z dronami – generalnie przy lotniskach, na wysokościach zbliżonych do kręgu.

Zdecydowana większość zgłoszeń do Zespołu w tym roku dotyczyła dronów.

• Oświetlenie elektrowni wiatrowych – czerwone światła ostrzegawcze zlewają z otoczeniem w miastach, nowe światła typu LED są prawie niewidoczne w goglach do lotów nocnych NVG (również samoloty wojskowe, choć zgłoszenia dotyczą śmigłowców komercyjnych – komunikacyjne, EMS, policyjne i inne).

Oświetlenie przeszkód jest często poruszane podczas spotkań Zespołu – zgłaszane są różne obserwacje np. wieże są oświetlone, długie łopaty śmigieł – nie.

• Obszar security: na lotnisku zabroniono wniesienia na pokład śmigłowca termosów z gorącym piciem dla załogi wykonującej zadania nad obszarami niezamieszakłymi, mimo takiego wymogu w instrukcji operacyjnej, zatwierdzonej przez UK CAA. Dodatkowo było kilkanaście skarg załóg na traktowanie podczas kontroli bezpieczeństwa na lotniskach.

Zespół tylko raz zajmował się sprawą związaną z security na lotnisku – czyżby u nas było aż tak dobrze?

• Przypadki wtargnięcia na/nad pas bez zgody ATC w wykonaniu śmigłowców. Zwrócono uwagę na znaczne obciążenie załogi komunikacją i manewrowaniem blisko ziemi.

Zespół otrzymał ostatnio zgłoszenie dokładnie w takiej samejsprawie (publikacja Zespołu w PLAR).

• Przypadki oświetlenia laserem. Jest przypadek nieodwracalnego uszkodzenia wzroku pilota (podejście do LHR). Bywają takie miejsca, że załogi celowo wyłączają światła pozycyjne na podejściach. Praktyka niezgodna z SOP – zaprzestana... Najbardziej narażone są załogi śmigłowców.

Zgłoszeń na ten temat w systemie dobrowolnym nie ma, bo powinny być one w obowiązkowym. Problem wygląda na istotny w Polsce: 534 zgłoszenia od 2009 r., a w tym: 89 zgłoszeń w 2013 r., 130 zgłoszeń w 2014 r. i 103 zgłoszenia w 2015 r. Mamy bardzo świeżą informację, że ostatnie zmiany w przepisach związane z raportowaniem takich przypadków nie sprzyjają zgłaszaniu przypadków. Zespół analizuje to zgłoszenie.

• Wzrastająca lawinowo liczba przypadków wlotów w przestrzeń kontrolowaną bez wymaganej zgody.

Problem narasta również w Polsce i był wielokrotnie podejmowany przez Zespół. Zagrożenie znajduje się również na liście propozycji w Krajowym Programie Bezpieczeństwa.

• Problemy i zalety nowych rozwiązań typu tablety z dokumentacją. Częste zmiany w dokumentacji prowadzą do wykonywania czynności z pamięci, lecz np. wzrosła ilość raportów dobrowolnych ze względu na łatwość, dostępność raportowania. W Wielkiej Brytanii dyskutowano ostatnio możliwości cyberataków na systemy IT firmy lotniczej.

Zespół – takie przypadki były przez nas dyskutowane w przeszłości, obecnie brak nowych zgłoszeń z obszaru lotnictwo i IT.

• Dyskutowano kilka przypadków silnej turbulencji na wysokości przelotowej. W tym: 1. nagły spadek prędkości o 55 kt, 2. „speed disagree” i przejście w „alternate law” – samolot A330, 3. kilka przypadków obrażeń wśród personelu pokładowego – najwięcej na zniżaniu, kilka na przelotowej, zero na wznoszeniu.

Zespół – brak takich zgłoszeń.

• Przypadki odejścia na lotnisko zapasowe podczas bardzo silnych wiatrów. Również przypadki odejścia z zapasowego na inny zapas. Dyskutowano o możliwości wykorzystania lotnisk wojskowych w przypadkach ekstremalnych warunków pogodowych.

Współpraca z wojskiem – ciekawy temat dla przedyskutowania dla Zespołu. Ostatnio również dyskutowaliśmy zmiany w pogodzie, ich ekstremalność. Dużo w tej sprawie mogą powiedzieć starsi stażem kontrolerzy ATC.

Ogólnie częstsza wymiana informacji między przedstawicielami linii lotniczych latających w Polsce oraz kontrolerami i wojskiem byłaby dobra.

• Incydenty podczas silnych wiatrów oraz w warunkach windshear. Uszkodzenia samolotów – np. urwany slot ze względu na poważne (około 100 kt) przekroczenie prędkości podczas procedury odejścia na drugi krąg. Włączenia systemów ostrzegających o przeciągnięciu, przerwane starty – fluktuacje wskazywanej prędkości, niemożliwość przechwycenia wysokości – w tym generujące TCAS RA.

Uwagi o pogodzie – jak wyżej.

• Incydenty podczas obsługi technicznej. Utrata osłon silników po starcie (dolanie oleju przed uruchomieniem, samolot A320), uszkodzenia podczas podnoszenia na podnośnikach przy obsłudze technicznej (A380), „bit” (element śrubokręta) pozostawiony w kabinie pod panelem doprowadził do kilkunastu usterek podczas następnego lotu.

Zespół nie ma takich zgłoszeń.

• Przypadki śmierci pasażerów na pokładzie – wadliwy system przyjmowania nieco na siłę na pokład pasażerów nie nadających się do transportu lotniczego.

Zespół nie ma zgłoszeń z obszaru załogi kabinowych, zwłaszcza komunikacji załogi – handling. W systemie obowiązkowym w Polsce 8 przypadków od 2008 roku.


To oczywiście nie wszystkie tematy poruszane w ciągu minionego roku podczas spotkań UKFSC, ale dają obraz jakie zdarzenia i problemy przykuwają uwagę lotniczych profesjonalistów w Wielkiej Brytanii. Ciekawe, że z punktu widzenia statystyki katastrof w dużym lotnictwie zdecydowanie górują trzy przyczyny:

1.CFIT,
2.runway excursion oraz
3.Loss Of Control – Infight
(nie licząc czwartej „inne” – zestrzelenie, zamach).

Wszystkie trzy „tematy”mają swoje odrębne multidyscyplinarne „grupy robocze” powiązane z UK CAA. Na szczęście katastrof jest ogólnie mało i nie doprowadzają do ich, w ostatnich latach, wszystkie zagrożenia, z którymi spotykamy się codziennie w pracy. Powyższa lista dobitnie pokazuje, że inne zagrożenia są! Tam, gdzie dotyczą szkolenia podstawowego, lotnisk czy przestrzeni – spraw, które dotyczą wszystkich komercyjnych graczy – trzeba rozmawiać, trzeba uzupełniać listę zagrożeń – licząc na uczciwe i dogłębne wskazanie problemu w ramach sprawnego raportowania w duchu Just Culture. Bez tego nie będzie możliwe poprawienie bezpieczeństwa. Więcej na www.ukfsc.co.uk, warto zaglądać również w raporty brytyjskiej komisji na www.aaib.co.uk.

Opracował Jacek Mainka