Latajmy bezpiecznie: Czym jest Just Culture?

Nie zawsze rozbudowane teorie naukowe są praktyczne na pierwszy rzut oka. Zwłaszcza, jeśli dotyczą dziedziny, delikatnie mówiąc, niepopularnej wśród pilotów – prawa. Źle się nam ta „szufladka wiedzy” kojarzy. Tymczasem myślenie Just Culture praktycznie oznacza dla nas sposób podejścia do oceny procesu podejmowania decyzji, z naciskiem na jego samoocenę. Zamiast formalnego, naukowego wstępu, podania bibliografii i cytatów – przejdźmy od razu do przykładu, wspominając jedynie o twórcy pojęcia, którym jest profesor James Reason.

Przykład analizy

Samolot zderzył się ze słupem wysokiego napięcia podczas treningowego lotu, kilka kilometrów od lotniska. Pierwsze pytanie jest trywialne: Czy intencją pilota było znalezienie się nisko, na nieprzepisowej wysokości? Jeśli była to awaria silnika – to oczywiście, w znacznym stopniu, tłumaczy całą sytuację. Jeśli jednak dany pilot celowo leciał bardzo nisko – czyli niezupełnie przestrzegając przepisy – to pojawia się następne, również wydałoby się trywialne – pytanie: Czy konsekwencje tego czynu są takie, jakie zakładał sprawca?

Trywialne, bo bardzo rzadko zdarza się samobójca. Chcemy zakosiaczyć, ale oczywiście nie myślimy, że tym razem się nie uda. Jednak ogólnie, w lotnictwie, zdarzają się rzeczy dziwne. Zdarzają się i samobójstwa, i przypadki sabotażu (ktoś kogoś nie lubi), i inne sprawy... Brrr, policja, prokuratura itd.

Alkohol

Następnie pytanie typu prokuratorskiego: czy pilot był trzeźwy? Ciekawe, że cała teoria Just Culture jest bardzo anglosaska – obce jest im nasze swojskie doświadczenie. Sprawa stawiana jest bardzo ostro: jeśli pilot używał niedozwolonych substancji, które mają wpływ na organizm (inne niż środki farmaceutyczne), to sprawa trafia do prokuratora. Koniec analizy.

Jeśli jednak pilot jest trzeźwy, złamał przepisy, nastąpił wypadek to... czy w sposób świadomy pilot złamał przepisy? Odpowiedź na to pytanie jest sprawą bardzo delikatną. „Nasz” przypadek: lot bardzo nisko – nie powinno się tego robić. Ale jeśli był to doświadczony pilot, lecący po dłuższej przerwie, ćwiczył sobie awarię silnika, ale nikt mu nie powiedział i nigdzie nie było zapisane, że akurat postawili pomalowane na zielono słupy na wielkim równym polu blisko lotniska? Zabierać licencję, ścigać? Za co karać i po co?


Albo było inaczej. Może się na przykład wygłupiał? Pilot wiedział, że nie powinien, ale podjął próbę: „udawało się, uda się i teraz”. „W lotnictwie trzeba mieć szczęście” – znacie to na pewno. Niech mi ktoś powie, że nigdy nie myślał w ten sposób i nie wpakował się w podobną sytuację! Tylko, że zawsze się udaje...

Pech

Było, jak było i zakładamy, że jest jakaś obiektywna prawda. Tylko, że tym razem jest wypadek, a delikwent zrobił, czego nie powinien zrobić. Mamy winnego, którego można przykładnie „rozstrzelać”i koniec. Tak bywało wielokrotnie...

Profesor Reason mówi – to głupie! Tutaj, bardzo rozsądne, znowu – typowo anglosaskie – praktyczne myślenie, zadajemy następne pytanie: A jak inny pilot postąpiłby w danej sytuacji? W tym samym miejscu, sytuacji, organizacji, przy podobnym wyszkoleniu? Innymi słowy „jak to się u was dzieje, Panie Wójcie?”

Zadajemy rozsądne pytanie, może nie w sądzie, ale przy piwie – jak doszło do sytuacji, kiedy doświadczony i dobrze wyszkolony pilot, który oczywiście nie chce spowodować wypadku – popełnia (jak ustala Komisja) wykroczenie i poważny, często śmiertelny błąd? Bardzo często dostrzegamy wtedy, że praktyka jest zła, inni robią to samo, choć to głupie, tylko akurat dany delikwent miał pecha.

Jeśli pilot zawadził o nowo postawione, pomalowane na zielono, słupy na polu, gdzie latał „zawsze” z uczniami – 10 i 20 lat temu ćwiczył awarię silnika? Wznawiał się po długiej przerwie i nikt mu nie powiedział? Nie ma mapy, nie ma NOTAM-ów, nie ma jasnych i egzekwowanych przepisów, że wysoka przeszkoda ma być jaskrawo pomalowana?


Przesłanka systemowa

Nasza rzeczywistość zawiera przepisy, takie, że – by je spełnić – trzeba złamać inne. Do tego różne „oszczędności”, presja czasu, „żeby było, zrobić, odhaczyć” – nieważne jak. Najtaniej, najtaniej, najtaniej! Albo niewiedza albo brak decyzji – na górze i na dole lotniczej piramidy.

Nie widać przed tym obrony. Jeśli bowiem w 450 kg ULM dwie dorosłe, duże osoby mają ważyć 160 kg, to w większości wydarzeń mamy już z definicji „winnego” – pilot przekroczył przepisy (załadowania i wyważenia). To tak, jak zrobić ograniczenie prędkości 20 km/h na autostradzie i dać wszystkim do wyboru – albo na pierwszym biegu, albo niezgodnie z przepisami.

Anglosasi nazywają to „system induced violation”. Patrząc na to filozoficznie – oczywiście doprowadzenie do takiej sytuacji jest wygodne z punktu widzenia rządzenia ludźmi: najlepiej, jak każdy jest nie w porządku, jak każdego można za coś zamknąć. Takie myślenie ma jednak i wady, również z punktu widzeniu rządzących. Po pierwsze, rządzeni mają tendencje do nawiewania (będą latali gdzie indziej/na innych znakach), a wcześniej czy później nieefektywny, antyrozwojowy, biurokratyczny system zbankrutuje.

Raport – nielubiane słowo

Lepiej poprawiać? Ale po co – jeśli nie ma jeszcze wypadku i wszyscy się uśmiechają? Wiemy – jest wiele dobrych powodów, żeby „siedzieć cicho”. Nie zapuszczajmy się w rodzimą „kulturę” – raczej brak kultury raportowania. Donosiciel jest zły. Nawet kiedy widzimy, że zdrowy rozsądek nakazuje zwrócenie uwagi na głupotę. Donosiciel to donosiciel – taka nasza kultura. Profesor Reason naucza jednak, że lotnictwo to działalność, gdzie mamy do czynienia generalnie z profesjonalistami, systemem nacelowanym na bezpieczeństwo i sprawność. To nasza praca, albo nasza droga do kariery. Chcemy być w tym, co robimy, dobrzy i spędzamy niewiarygodnie dużo czasu pracując nad tym.

Chcemy również usprawniać nasz quasi-super bezpieczny świat. Dlaczego ma nas interesować karanie „winnego”? Najważniejsza jest wiedza o tym, dlaczego doszło do błędu. Żeby się nie powtórzyło! Stąd bardzo ważna jest odpowiedź na to właśnie pytanie – jak inny pilot postąpiłby w danej sytuacji. Skoro widać, że w danym aeroklubie, środowisku, firmie „każdy” robi dokładnie to samo, bo tak działa system – trzeba, po pierwsze, poprawić system, a w dalszej kolejności, jeśli w ogóle, karać jednostki!


Nie wykluczamy winy

Z drugiej jednak strony profesor Reason podkreśla różnice między Just Culture, a no-blame culture – brakiem kary. Otacza nas dużo głupich przepisów – tak. Ale bez przesady! Zdarzają się ludzie, zdarzają sytuacje, których nie powinno być w lotnictwie. Tak jest nie tylko u nas. SYSTEM musi NAS, pilotów, przed uskrzydlonymi „piratami drogowymi” bronić – inaczej NAM się dostaje i na cóż nasz codzienny profesjonalizm, staranność i ciężka praca?

Jest przypadek poważnego zaniedbania (gross negligance – mawiają Anglicy). Latamy dla przyjemności, ale zakłada się cicho, przynajmniej kiedyś tak bywało, że każdy z nas w lotnictwie chce i musi być profesjonalistą. Nie wolno jest „machnąć ręką”, nie wolno „nie sprawdzić”, nie wolno myśleć „się zobaczy”. Takie działanie, czy jego brak – to też czasem przypadek prokuratorski.

Oczywiście bardzo jasno widać sens takiej oceny w przypadku kapitana samolotu pasażerskiego, nieco mniej, gdy mówimy o pilocie turystycznym wiozącym swoich znajomych, a najmniej, jeśli ktoś lata sobie sam szybowcem. Just Culture to wcale nie jest no-blame culture. Nie chodzi o to, żeby w ogóle wykluczyć winę. Jeśli ktoś celowo zrobił coś, czego nie powinien był zrobić lub dopuścił się poważnego zaniedbania – musi być jakaś wina i kara. Stąd policja czy inspektor. Taka jest podobno ludzka natura – czy zwalnialibyście w miejscu X, gdyby nie było tam fotoradaru?

Wracając do pytania „jak byście się zachowali w danej sytuacji?” Owszem – będą takie sytuacje, o których możemy śmiało powiedzieć – ja bym tak nie zrobił, ja bym takiego błędu nie popełnił, bo nie doprowadzam do takich sytuacji. Po prostu wiem, że tak się nie robi. Na pewno powiecie teraz – fajnie, ale Just Culture to jest schemat postępowania dla speców z komisji wypadkowej, szefa wyszkolenia jakiegoś ośrodka albo inspektorów ULC czy prawników.


Ja jestem zwykłym pilotem, nie analizuję i nie orzekam przecież o wypadkach, a zwłaszcza nie mi decydować o winie! Tak! Taki schemat oceny postępowania dedykujemy rządzącym. Just Culture jest już częścią instrukcji operacyjnych wielu dużych organizacji lotniczych i ma szansę na stałe wejść do aneksów ICAO. Bardzo powoli, ale trafia do nadzorów lotniczych, do sądów i codziennej praktyki.

Popatrzmy jeszcze raz na schemat – to proste:

• nie lataj pijany,
• nie rób nic głupiego, wbrew ogólnym i rozsądnym przepisom, zastanów się przed, nigdy „jakoś tam będzie”,
• w sprawach niejasnych dopytaj się ludzi mądrych, z doświadczeniem – unikniesz kłopotów oraz krytyki (jak coś Ci nie wyjdzie),
• dostrzegaj swoje błędy i traktuj je poważnie. Skoro błędy muszą się zdarzać, niech zawsze czegoś nauczą. Oby jak najwięcej takiej nauki od innych,
• jeśli widzisz pułapki „systemu” – zwracaj na nie uwagę innym, próbuj poprawiać
• atakując problemy, nie ludzi. Tutaj nikt nie lubi „mądrzejszych” – stąd „mądry Polak po szkodzie”.

Tylko absolutnym nielotom nie zdarzy się żaden błąd w powietrzu. Praktycy uczą się podczas każdego dnia swojej pracy, latania. „Antypraktykom”, często zajmującym wysokie stanowiska w lotniczym managemencie, trudno zrozumieć Just Culture – widzą tylko czarno-biały świat z kartki papieru. Trzeba więcej wyobraźni i życiowego prawdziwego doświadczenia.

Warto siebie samemu zadawać jak najczęściej pytanie – czy moje decyzje i działania są zgodne z kulturą zdrowego rozsądku? Jeśli umiemy określić sobie takie zdroworozsądkowe ramy (co nam, przed samym sobą, można) oraz trzymać się tych zasad – to osiągnęliśmy chyba najważniejszą umiejętność potrzebną do pilotowania statków powietrznych. 

Jacek Mainka

Powyższy artykuł po raz pierwszy pojawił się na portalu dlapilota.pl 28 grudnia 2015 r. W ramach nowego cyklu, na łamach naszego portalu cyklicznie przybliżamy najciekawsze i najbardziej poczytne teksty z lat ubiegłych.