Zdarzyło się dzisiaj: "W momencie wypadku prawy silnik nie pracował..."

12 lat temu, 2 czerwca 2003 r., na osiedlu Czarkowo w miejscowości Łężyca k/Zielonej Góry doszło do wypadku należącego do Aeroklubu Ziemi Lubuskiej samolotu L-200D „Morawa” (znaki rejestracyjne SP-KMP). W wyniku tego zdarzenia, instruktor i uczeń pilot statku powietrznego  ponieśli śmierć na miejscu, a sama konstrukcja została całkowicie zniszczona.

W streszczeniu raportu PKBWL ze zdarzenia 53/03 czytamy:
 
"W dniu 2 czerwca 2003 r. na lotnisku Przylep koło Zielonej Góry odbywały się loty szkolne na samolocie L-200D "Morawa" o znakach rozp. SP-KMP. Ich celem było uzyskanie przez szkolonego pilota uprawnienia do lotów na samolotach wielosilnikowych.

Loty te były kontynuacją szkolenia praktycznego rozpoczętego w dniu 30 maja 2003 r. Szkolenie prowadzone było w Ośrodku Szkolenia Lotniczego FTO/TRTO-ZG (Aeroklub Ziemi Lubuskiej) w Zielonej Górze zgodnie z Programem Szkolenia do Uprawnienia Dot. Klasy Samolotów wielosilnikowych Tłokowych (lądowych) MEP(L)ZG.

Start w tym dniu był wyłożony na kierunku 060. Loty samolotu L-200D "Morawa" odbywały się z lewym kręgiem na wysokości od 300 do 150 m. Pierwsze tego dnia 8 lotów według zadania 1 ćwiczenie 3 (Loty po kręgu nadlotniskowym na wysokości 150-300 m) szkolony pilot wykonał z instruktorem prowadzącym pomiędzy godziną 14:15 a 15:28 (LOC) w łącznym czasie 1 godz. 03 min.


Drugą serię 6 lotów według zadania 1 ćwiczenie 4E (Loty po kręgu na wysokości 300-150m. Procedury awaryjne z jednym silnikiem wyłączonym. Nauka) szkolony pilot wykonał z instruktorem kooperującym pomiędzy godziną 17.55 a 18.25 w łącznym czasie 30 min. Wszystkie starty wykonywane były z konwojera (procedura rozpoczęcia startu przed zakończeniem dobiegu po lądowaniu). Do ostatniego (6 w drugiej serii) lotu załoga wystartowała o godzinie 18.23. Po starcie, nastąpiło zatrzymanie pracy prawego silnika.

Samolot kontynuował lot na jednym silniku ze skrętem w prawo na niepracujący silnik. Lot zakończył się zderzeniem z ziemią, prawdopodobnie o godzinie 18.25. Samolot spadł obok osiedla Czarkowo w granicach miejscowości Łężyca około 1700 m od środka lotniska Przylep (ARP). Świadek obserwujący ostatnią fazę lotu i upadek samolotu powiadomił o wypadku Policję, Pogotowie Ratunkowe i Straż Pożarną. Po przybyciu lekarz Pogotowania Ratunkowego stwierdził zgon obu pilotów".

Informacje meteorologiczne:

Prognoza pogody dla rejonu Zielona Góra dnia 2 czerwca 2003 r. godz 12.00-19.00
Sytuacja baryczna: Rejon pod wpływem wyżu znad Bałtyku
Wiatr dolny: 070-100, 19-20 km/h
Zjawiska: NIL
Chmury: 1/8-3/8 Cu
Podst: 1300-1500 m
Wierzch: 1800-2000 m
Widzialność: powyżej 10 km
Izoterma 0: ok 3200 m
Oblodzenie i turbulencja: NIL
Temperatura otoczenia o godzinie 18:30 wynosiła 25 stopni C


Ustalenia Komisji:

Na podstawie zebranego materiału dowodowego PKBWL ustaliła co następuje:

a) wypadek wydarzył sie w czasie 6 lotu według zadania I ćwiczenie 4E "Loty po kręgu na wysokości 300-150 m. Procedury awaryjne z jednym silnikiem wyłączonym. Nauka".

b) warunki pogodowe były odpowiednie do wykonywania tego rodzaju lotu przez załogę.

c) dwustronna łączność radiowa miedzy załogą, a Kierownikiem Lotow była zachowana i jej jakość nie budzi zastrzeżeń.

d) w chwili startu żaden z członków załogi nie znajdował sie pod wpływem alkoholu.

e) instruktor kooperujący rozpoczął pełnienie czynności instruktorskich na samolocie L-200D "Morawa" po 4 latach przerwy w lotach na tym typie samolotu na podstawie sprawdzenia dokonanego przez instruktora w 4 lotach o łącznym czasie 56 minut. W momencie rozpoczęcia pełnienia czynności instruktora posiadał 2 godziny i 30 min nalotu dowódczego na ww. samolocie co jest  niezgodne z zapisem zawartym w Przepisach w sprawie personelu lotniczego PL-1, rozdział 2 pkt 2.1.5. Uprawnienia instruktora pkt 2.1.5.2.

f) instruktor koorperujący w momencie wypadku posiadał następujący nalot na samolocie L-200D "Morawa::
- nalot ogólny - 12h 32 min
- nalot dowódczy 6h 39 min
- w tym nalot instruktorski 4h 09 min.


g) wykonanie wszystkich startów (za wyjątkiem pierwszego) do lotów na zadanie I ćwiczenie 4E z konwojera oraz skrócenie o połowę czasu lotów wskazuje na duży pośpiech w trakcie wykonywania ww. lotów. Komisji nie udało się ustalić przyczyn tego pośpiechu.

h) podejście do lądowania w locie poprzedzajacym wypadek wykonane było pod dużym kątem, a przyziemienie nastapiło w połowie pasa. Spowodowało to znaczne skrócenie czasu w którym można było wykonać niezbędne czynności przed startem do kolejnego lotu.

i) w momencie wypadku prawy silnik nie pracował, a silnik lewy pracował na wysokich obrotach.

j) w czasie oględzin wraku stwierdzono następujące położenia sterownic i przełaczników w kabinie mogące mieć bezpośredni związek z zaistnieniem wypadku:
- klapy wychylone na 25, dźwignia chowania klap w pozycji "chowanie"
- zawór pożarowy lewego silnika ustawiony na zbiornik główny
- zawór pożarowy prawego silnika ustawiony na zbiornik pomocniczy
- śmigło silnika niepracującego (prawego) nie przestawione w "choragiewkę"
- AZS-y pomp paliwa oraz przestawiania śmigieł w choragiewkę włączone
- zasłonki obydwu silników w pozycji otwarte.

k) Komisja w trakcie powypadkowych oględzin silników, zgłosiła szereg uwag dotyczących stanu technicznego silników oraz ich dokumentacji, świadczących o niskim poziomie obsługi technicznej tego samolotu.

l) w Dzienniku Obłsugi Techniczenj samolotu L-200D "Morawa" z dnia 2 czerwca 2003 r. szkolony pilot podpisał się zarówno jako mechanik potwierdzajacy zdatność do lotu samolotu jak również jako dowódca statku powietrznego.

m) zgodnie z wpisem do książek silników prace okresowe po wypracowani przez ww. silniki 75 godz. (tzw. rewizja A) zostały wykonane przez firmę DARA-AIR w Holesov (Republika Czeska). Od tego czasu do chwili wypadku silniki pracowały tylko 26 godzin 12 min. Stan techniczny stwierdzony podczas oględzin silników po wypadku poddaje w watpliwość wykonanie tych prac. Należy zwrócić uwagę, że po zakończeniu wykonania rewizji "A" zostało wydane Świadectwo Zdatności do Lotu wraz z oceną "Zdatny do Eksploatacji" przez przedstawiciela ULC w Holeszovie (protokół z prób samolotu oraz świadectwo oględzin nr 1 z dnia 09.05.2003 r.).

n) Komisja nie stwierdziła niesprawnosci technicznej samolotu mogącej być przyczyną wypadku.


o) z uwagi na wysoką temperaturę powietrza oraz króki czas lotu ze zdławionym silnikiem Komisja nie wyklucza ewentualnego przechłodzenia prawego silnika, zwłaszcza, że w momencie rozbiegu i oderwania od ziemi silnik pracował z pełną mocą.

p) wątpliwości Komisji budzi Karta Przebiegu Szkolenia Praktycznego pilota. Wszystkie wpisy sprawiają wrażenia wypełnianych tego samego dnia przez tę samą osobą tym samym długopisem, a podpis instruktora znadjudujący  się w tabeli "Przebieg szkolenia praktycznego w locie" jest różny od podpisu znajdującego się np. w licencji pilota samolotowego lub Książce Polita Samolotowego.

q) zgodnie z pkt 2.1.5.2. Przepisów w sprawie personelu lotniczego PL-1, pilot nie posiadał uprawnień do szkolenia i przyjmowania egzaminów w zakresie  wykonywania lotów na samolotach wielosilnikowych ME(A) i zapis taki nie powinien znaleźć się w Instrukcji Szkolenia IS-ZG (załącznik Nr 3.3A: Wykaz imienny instruktorów samolotowych szkolenia praktycznego).

r) stwierdzono zaniedbania w zakresie prowadzenia osobistej dokumentacji wyszkoleniowej:
- szkolonego pilota: nieterminowe prowadzenie dziennego zapisu lotów - ostatni lot wpisany w dniu 9.02.2003 r., brak wpisu aktualnej KTP, brak wpisu uprawniającego do lotów na samolocie QUALT-200, brak zdjęcia

Pełny raport końcowy nr 53/03 wraz z wnioskami i zaleceniami Komisji dostępny jest na stronie bezpieczeństwo.dlapilota.pl

Na portalu bezpieczeństwo.dlapilota.pl codziennie publikujemy zestawienie zdarzeń z danego dnia z lat ubiegłych. Publikacje w zamierzeniach mają służyć jako narzędzie szkoleniowe i mają pomóc pilotom unikać błędów popełnianych przez innych. Zapraszamy do lektury.