Zdarzyło się dzisiaj: „Samolot zaczepił o najwyższy odciąg masztu radiowo-telewizyjnego..."

19 lat temu, 27 listopada 2005 r., w miejscowości Ruchocin k/Sierpca doszło do wypadku samolotu Maule MT-7-235 (znaki rejestracyjne SP-FZO). W wyniku tego zdarzenia statek powietrzny został całkowicie zniszczony, a jego pilot poniósł śmierć na miejscu. 

W streszczeniu raportu PKBWL ze zdarzenia 264/05 czytamy:

W dniu 27.11.2005 r. pilot samolotowy zawodowy, mężczyzna lat 39, wykonywał przelot na samolocie Maule MT-7-235 z lotniska Szymany k/Szczytna na lotnisko Kobylnica pod Poznaniem. Na lotnisko Szymany pilot przyleciał tego samego dnia z Warszawy. Lot miał być wykonany według przepisów dla lotów z widzialnością (VFR, warunki lotu: minimalna wysokość lotu nad terenem 150 m, widzialność nie mniej niż 5 km lub 1500 metrów jeżeli lot jest wykonywany z prędkością umożliwiająca zauważenie przeszkód terenowych lub innego ruchu lotniczego w celu uniknięcia kolizji).

Planowany czas lotu wynosił 1 godzina 20 minut. Po lądowaniu w Szymanach pilot nie pobierał aktualnego komunikatu pogodowego na zaplanowaną trasę i nie składał na nią Planu Lotu. Przed odlotem, z inicjatywy kontrolera pilot został poinformowany o pogarszających się warunkach meteorologicznych na linii Wisły oraz na lotnisku w Poznaniu (Poznań Krzesiny – podstawa chmur 60 m, widzialność 600 m) i w Bydgoszczy (podstawa 50 m, widzialność 100 m). Start do Kobylnicy nastąpił o godzinie 13:00 czasu lokalnego. Po 32 minutach lotu samolot zaczepił na wysokości 200 m o najwyższy odciąg masztu radiowo-telewizyjnego w miejscowości Rachocin w wyniku czego odcięte zostało lewe skrzydło oraz część usterzenia poziomego samolotu. Samolot spadł na łąkę w odległości około 250 m od masztu. W wyniku zderzenia z ziemią pilot poniósł śmierć na miejscu a wrak samolotu spłonął. 

Stan pogody na trasie przelotu i w miejscu wypadku opracowany przez Instytut Meteorologii i Gospodarki Wodnej

Stan pogody na trasie Szymany-Kobylnica w godzinach od 12:00 do 14:00 UTC:

• sytuacja baryczna: pogoda była kształtowana przez płytki układ niżowy z zafalowanym
• frontem chłodnym, który o godzinie 12 UTC (13 LMT) na trasie przelotu przebiegał w rejonie Łodzi oraz pomiędzy Płockiem aToruniem.
• wiatr przyziemny: początkowo 130º-160º 10-15km/h a za frontem zmienny poniżej 10 km/h
• widzialność: od 3 km obniżająca się po trasie do poniżej 1 km
• zjawiska pogody: opady deszczu przechodzące w deszcz ze śniegiem w pierwszej
• połowie trasy a drugiej połowie trasy mgła przechodząca w silne zamglenie
• chmury: 8/8 St i Ns o podstawie 400-600 m obniżającej się do 200-100 m nad poziomem gruntu 
• temp. powietrza: od 3.5º C obniżająca się za frontem do 0.0º C
• ciśnienie QNH: od 997 do 996 hPa
• oblodzenie ocenione: początkowo powyżej wysokości 1000 m a za frontem w chmurach i w opadzie od poziomu gruntu

Stan pogody w okolicy miejscowości Rachocin /k Sierpca o godz. 12:30 UTC:

• sytuacja baryczna: miejsce wypadku było położone w pobliżu linii frontu
• wiatr przyziemny: początkowo 130º-160º 10-15km/h
• widzialność: około 3 km
• zjawiska pogody: opady deszczu
• chmury: 8/8 St i Ns o podstawie 200-100 m nad poziomem gruntu
• temp. powietrza: ok. 2º C
• ciśnienie QNH: 996 hPa
• oblodzenie ocenione: w chmurach powyżej 500 m od poziomu gruntu

Zgodnie z zebranymi zeznaniami osób znajdujących się w miejscu wypadku, w rejonie miejscowości Rachocin utrzymywały złe warunki pogodowe praktycznie od rana. Potwierdza to analiza zapisów z kamer przemysłowych zabudowanych na budynku obsługi masztu radiowo-telewizyjnego. W momencie zdarzenia występował opad deszczu i silna mgła ograniczająca widzialność do 150-200 m.

Również warunki pogodowe panujące w rejonie lotniska docelowego (Poznań Krzesiny – podstawa chmur 60 m, widzialność 600 m) jak i na lotnisku w Bydgoszczy (na trawersie połowy długości trasy - podstawa 50 m, widzialność 100 m) były znacznie poniżej minimalnych warunków dla wykonania lotu w warunkach VFR.

 ANALIZA

Miejsce wypadku znajduje się 25 km na południe od planowanej trasy lotu. Najbardziej prawdopodobnym wytłumaczeniem odchylenia się samolotu od zaplanowanej trasy była próba znalezienia tzw. luki w warunkach meteorologicznych pozwalającej na dolot do lotniska docelowego. W takim przypadku pilot koncentruje się głównie na obserwacji terenu i panujących warunków, nawigację opierając jedynie na odbiorniku GPS (samolot był wyposażony w odbiornik nawigacji satelitarnej GPS) lub pilotuje samolot w oparciu o wskazania przyrządów (sztucznego horyzontu, wariometru, girobusoli i odbiornika GPS).

Zakładając, że współrzędne geograficzne przeszkody lotniczej w postaci masztu nie były wprowadzone do bazy danych pokładowego odbiornika GPS pilot mógł nie być świadomym, że wykonuje lot w jego okolicy. Świadczy o tym też wysokość, na której wykonywał lot w ostatniej jego fazie (200 m) zapewniająca bezpieczne przewyższenie nad wszystkimi innymi przeszkodami terenowymi w promieniu 150 km (poza wspomnianym masztem).

Zgodnie z zeznaniami świadków zdarzenia, według których w momencie wypadku widzialność była tak mała, że z ziemi nie było widać górnych świateł masztu, a w momencie zdarzenia występował opad deszczu i silna mgła ograniczająca widzialność do 150-200 m. Opierając się również na rejestracjach kamer przemysłowych systemu monitoringu masztu, można stwierdzić, że warunki pogodowe w rejonie masztu były na tyle złe, że nie dawały absolutnie żadnej możliwości obserwacji terenu i przeszkód terenowych przez pilota. Przy zakładanej prędkości przelotowej 258 km/h (ok. 71 m/s) oraz widzialności między 150 a 200 m, pilot miał 2-3 sekundy na reakcję od zauważenia świateł ostrzegawczych masztu. Można zatem przyjąć, że zderzenie z odciągiem masztu było przypadkowe a pilot nie miał świadomości, że wykonuje lot w jego pobliżu.

Jedną z hipotez badawczych przyjętą w czasie badania wypadku było sprawdzenie możliwego wpływu zakłóceń pracy urządzeń nawigacyjnych samolotu (odbiornik sygnału GPS i VOR) przez emisję urządzeń nadawczych masztu radiowo-telewizyjnego. W tym celu wykonano 11 grudnia 2006 r. lot sprawdzający samolotem Cessna 172 po prawdopodobnej trasie samolotu Maule MT-7-235 SP-FZO. Lot został wykonany o tej samej godzinie co krytyczny lot samolotu Maule i na tej samej wysokości. Sprawdzono działanie i dokładność odczytów 3 odbiorników sygnału GPS: Garmin 295, Garmin III Pilot oraz Trimble.

Wszystkie urządzenia pracowały prawidłowo i wskazywały właściwą pozycję. W rejonie masztu, na wysokości 200 m nad terenem, nie udało się uchwycić żadnego sygnału radiolatarni VOR. Po analizie wyników przeprowadzonego lotu stwierdzono, że emisje urządzeń nadawczych masztu radiowo-telewizyjnego w Rachocinie nie miały wpływu na pracę urządzeń radiowo-nawigacyjnych samolotu.

Pilot posiadał bardzo duże doświadczenie lotnicze w zakresie General Aviation. Od wielu lat był czynnym instruktorem samolotowym. Posiadał również uprawnienia do wykonywania lotów bez widzialności ziemi (IFR). Jednak pomimo wyposażenia samolotu do lotów w warunkach IFR, występujące warunki oblodzenia oraz brak zabudowanej instalacji przeciwoblodzeniowej w samolocie nie dawały pilotowi możliwości zwiększenia wysokości i kontynuowania lotu w warunkach IFR na większej wysokości.

Podsumowując, można stwierdzić, że przyczyną zaistnienia ww. wypadku było podjęcie i kontynuowanie przez pilota lotu w warunkach meteorologicznych nie zapewniających bezpiecznego wykonania tego lotu, poniżej minimów określonych dla tego typu lotu (warunki VFR) co spowodowało przypadkowe zderzenie z odciągiem masztu radiowo-telewizyjnego.

Ustalone fakty

a) kwalifikacje i uprawnienia pilota były odpowiednie do wykonania planowanego zadania,

b) samolot miał Świadectwo Rejestracji, ważne Świadectwo Zdatności do Lotu, ważne świadectwo Oględzin i ważne Poświadczenie Obsługi,

c) nie stwierdzono żadnej niesprawności technicznej samolotu, której powstanie podczas lotu mogłoby mieć wpływ na zaistnienie i przebieg wypadku,

d) stan zdrowia pilota nie miał wpływu na zaistnienie i przebieg wypadku, a badania nie wykazały obecności alkoholu ani innych środków odurzających lub psychotropowych w jego organizmie,

e) pilot nie pobrał komunikatu pogodowego na zaplanowaną trasę oraz nie przeprowadził analizy warunków meteorologicznych panujących na trasie przelotu,

f) warunki pogodowe panujące na całej trasie lotu uniemożliwiały wykonanie zaplanowanego lotu w warunkach VFR,

g) w rejonie wypadku widoczność była ograniczona do 150-200 m oraz występował opad deszczu,

h) pilot prawdopodobnie nie miał świadomości wykonywania lotu w pobliżu wysokiej przeszkody terenowej,

i) nie stwierdzono wpływu zakłóceń spowodowanych przez emisje urządzeń nadawczych masztu w Rachocinie na wskazania przyrządów nawigacyjnych. 

Przyczynami wypadku były:

1) Podjęcie i kontynuowanie przez pilota lotu w warunkach meteorologicznych nie zapewniających bezpiecznego wykonania tego lotu, czego wynikiem było przypadkowe zderzenie z wysoką przeszkodą terenową.

2) Niewłaściwa ocena przez pilota warunków meteorologicznych na zaplanowanej trasie.

Zalecenia profilaktyczne:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych nie proponuje zaleceń profilaktycznych.

Pełny raport końcowy nr 264/05 wraz z wnioskami i zaleceniami Komisji dostępny jest na stronie bezpieczeństwo.dlapilota.pl

Na portalu bezpieczeństwo.dlapilota.pl codziennie publikujemy zestawienie zdarzeń z danego dnia z lat ubiegłych. Publikacje w zamierzeniach mają służyć jako narzędzie szkoleniowe i mają pomóc pilotom unikać błędów popełnianych przez innych. Zapraszamy do lektury.