Zdarzyło się dzisiaj: "Po krótkiej szamotaninie z lekarzem pacjent wyskoczył z lecącego śmigłowca..."

16 lat temu, 2 lipca 2005 r., ze śmigłowca Mi-2plus (znaki rejestracyjne SP-WXM) należącego do Lotniczego Pogotowia Ratunkowego, który wykonywał lot HEMS, wyskoczył pacjent ponosząc śmierć na miejscu. Wypadek zdarzył się w końcowej fazie podchodzenia statku powietrznego do lądowania na lądowisku HEMS Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego nr 5 w Sosnowcu.

W raporcie nr 106/06 czytamy:

"W dniu 02.07.2005 r. od godz. 06,45, w filii Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej Lotniczego Pogotowia Ratunkowego (SP ZOZ LPR) Rejon Południe w Katowicach-Muchowcu, dyżur ratowniczy pełniła załoga HEMS w składzie: pilot, lekarz i ratownik medyczny. Dyżur był pełniony przy wykorzystaniu śmigłowca Mi-2plus o znakach rozpoznawczych SP-WXM.

O godz., 10.04 ratownik odebrał od dyspozytora Stacji Pogotowania Ratunkowego w Będzinie zgłoszenie o wypadku samochodowym na trasie Siewierz-Tarnowskie Góry. Śmigłowiec wystartował o godz. 10.07 i po 11 minutach lotu wylądował w doprecyzowanym drogą radiową podczas lotu, miejscu zdarzenia (w odległości ok. 30 m od miejsca, w którym znajdował się poszkodowany), na terenie miejscowości Boguchwałowie.

Lekarz i ratownik przystąpili do akcji ratunkowej. Pacjent w tym czasie był już poza wrakiem pojazdu, ułożony na noszach przez funkcjonariuszy Straży Pożarnej. Lekarz LPR dokonał oceny stanu pacjenta i zdecydował o zabraniu go śmigłowcem do szpitala w celu dalszego zdiagnozowania obrażeń. Pacjent był przytomny, nie zdradzał zewnętrznych objawów poważnych obrażeń, poprawnie reagował na polecenia, nie odpowiadał jednak na pytania inaczej niż gestami. Następnie pacjenta przełożono z noszy podbierakowych Straży Pożarnej na deskę ortopedyczną, stanowiącą standardowe wyposażenie śmigłowca, przypięto pasami i przeniesiono na pokład śmigłowca. Tam pacjenta wraz z deską ortopedyczną umieszczono i zabezpieczono na noszach umocowanych do lawety, stanowiącej element konstrukcyjny kabiny śmigłowca w wersji sanitarnej, a następnie podłączono do pokładowej aparatury medycznej.

W czynnościach tych asystował również pilot, który po wyłączeniu śmigłowca i przygotowaniu kabiny medycznej na przyjęcie pacjenta do Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego nr 5 w Sosnowcu, nastąpił o godz. 10.41. Podczas lotu ratownik zajmował miejsce w kabinie załogi, na prawym fotelu obok pilota, natomiast lekarz siedział w fotelu, w tylnej części kabiny medycznej, tuż przy głowie leżącego pacjenta. Podczas całego lotu pacjent był przytomny. Według zeznań załogi zachowywał się on spokojnie. Wprawdzie wykazywał pewne zainteresowanie otoczeniem, podejmując m.in próby podnoszenia głowy, jednak w opinii załogi, jego zachowanie było dosyć typowe dla sytuacji w której się znalazł. Nie zdradzał on żadnych gwałtownych zamiarów i w konsekwencji nie budził niepokoju członków załogi.

Krótko przed lądowaniem, podczas manewru podejścia do lądowania na przyszpitalnym lądowisku HEMS, pacjent rozpiął zabezpieczające go pasy na piersi i brzuchu, wysunął nogi z pozostałych pasów, obrócił się w stronę drzwi, po czym ruszył w ich kierunku. Próbującego go powstrzymać lekarza zaatakował, łamiąc mu kopnięciem nogę w kolanie. Następnie naparł na drzwi kabiny i po krótkiej szamotaninie z lekarzem otworzył je i wyskoczył ze śmigłowca. Śmigłowiec w tym momencie znajdował się już na krótkiej prostej do lądowania na wysokości 15 metrów nad ziemią, w odległości ok. 50 metrów od miejsca na lądowisku, w którym po chwili wylądował bez jakichkolwiek uszkodzeń. Pacjent poniósł śmierć na miejscu. Podjęta przez załogę śmigłowca, natychmiast po wylądowaniu, akcja reanimacyjna okazała się bezskuteczna.

Na miejsce wypadku przyjechał Prokurator i Policja.  Zabezpieczono teren oraz dokonano oględzin śmigłowca i miejsca zdarzenia. Wykonano również dokumentację fotograficzną, zabezpieczono ślady na śmigłowcu i pobrano próbki do badań, a także przeprowadzono oględziny zwłok, które następnie zostały przewiezione do prosektorium.

Załoga śmigłowca została przebadana na okoliczność obecności alkoholu oraz środków psychotropowych, a następnie przesłuchana. Śmigłowiec po zakończeniu oględzin i sporządzeniu dokumentacji fotograficznej, przebazowano na lotnisko bazowe - Katowice-Muchowiec".

Badania biologiczne:

Podczas oględzin śmigłowca na miejscu zdarzenia pobrano próbki śladów biologicznych z wewnętrznej powierzchni drzwi w okolicach klamki, z krawędzi otworu drzwi oraz z okolicy klamki zabezpieczającej wewnątrz kadłuba. Ponadto pobrano i zabezpieczono materiał biologiczny z zewnętrznej powierzchni drzwi, wyskrobiny spod paznokci denata ręki prawej i lewej, ślady z koszulki i spodni denata. Dla badań porównawczych zabezpieczono również próbki krwi denata oraz wszystkich członków załogi.

Badania biologiczne wykonano w Zakładzie Medycyny Sądowej Śląskiej Akademii Medycznej. Badania dowodów wykazało, iż krew ludzka była na wewnętrznej klamce drzwi, na zewnętrznej powierzchni krawędzi drzwi, na wewnętrznej klamce zabezpieczającej oraz na koszulce i spodniach denata. Badania polimorfizmu DNA potwierdziły, że wyskrobiny spod paznokci dłoni lewej denata, ślad na klamce wewnętrznej drzwi oraz ślad na koszulce, pochodzą od denata, a nie pochodziły od nikogo z członków załogi. Natomiast zabezpieczony ślad z zewnętrznej powierzchni krawędzi drzwi nie należał do denata, ani do nikogo z załogi śmigłowca.

Badania toksykologiczne:

Badanie poziomu alkoholu alkomatem, u wszystkich członków załogi dało wynik ujemny, co świadczy, iż w chwili zdarzenia byli trzeźwi. Badanie testerem narkotykowym w kierunku obecności w organizmie członków załogi śmigłowca środków odurzających dało wynik ujemny, tzn. iż nie stwierdzono obecności środków odurzających u żadnego z członków załogi w dniu zaistnienia wypadku.

Badanie chemiczne krwi i moczy denata pobranych podczas sekcji zwłok nie wykazało w nich obecności alkoholu etylowego. Badanie chemiczno-toksykologiczne próbek krwi denata, nie wykazało obecności w niej pochodnych substancji narkotycznych, ani pochodnych leków psychoaktywnych.

Przyczyny wypadku lotniczego:

Przyczyną wypadku były gwałtowne działania pacjenta, który podczas lotu wypiął się z zabezpieczających go pasów, a następnie używając przemocy wobec znajdującego się z nim w przedziale medycznym lekarza, skutecznie sforsował istniejące zabezpieczenia, otworzył drzwi do kabiny i wyskoczył ze śmigłowca. Wpływa na brak skutecznego przeciwdziałania gwałtownemu zachowaniu pacjenta miało rozmieszczenie członków ekipy HEMS na pokładzie śmigłowca.

Zalecenia profilaktyczne:

Rozważyć wprowadzenie zmian do procedur operacyjnych LPR w zakresie czynności wykonywanych przez ratownika medycznego, tak, aby podczas lotu z pacjentem jego zasadniczym miejscem pracy na pokładzie śmigłowca było miejsce w kabinie medycznej.

Pełny raport końcowy ze zdarzenia nr 106/06 wraz z wnioskami Komisji dostępny jest na stronie bezpieczeństwo.dlapilota.pl

Na portalu bezpieczeństwo.dlapilota.pl codziennie publikujemy zestawienie zdarzeń z danego dnia z lat ubiegłych. Publikacje w zamierzeniach mają służyć jako narzędzie szkoleniowe i mają pomóc pilotom unikać błędów popełnianych przez innych. Zapraszamy do lektury.