Zdarzyło się dzisiaj: „Pilot zameldował, że ma kłopoty z silnikiem..."

istotne

4 lata temu, 13 listopada 2011 r., w miejscowości Żyglin k. Tarnowskich Gór doszło do katastrofy samolotu Cirrus SR22 (znaki rejestracyjne SP-IKP). W wyniku tego zdarzenia śmierć poniosły wszystkie cztery osoby przebywające na pokładzie statku powietrznego, a sama konstrukcja została całkowicie zniszczona.

W streszczeniu raportu PKBWL ze zdarzenia 1460/11 czytamy:

"Pilot samolotowy turystyczny, mężczyzna lat 49, wykonywał przelot wg przepisów VFR po trasie LIPV – EPKM. Był to lot powrotny do Polski po weekendzie spędzonym z pasażerami w Wenecji. Po dotankowaniu na lotnisku LIPV 40 l paliwa samolot Cirrus SR22 o znakach rozpoznawczych SP-IKP wystartował o godzinie 15.10 do Polski, gdzie planowanym lotniskiem docelowym było lotnisko Katowice-Muchowiec (EPKM). Lot wg planu (FPL) miał trwać 2 godz. 35 min., a deklarowany zapas paliwa określony w FPL wynosił 3 godz. 30 min.

O godzinie 17.48.37 pilot nawiązał pierwszy kontakt radiowy z informatorem sektora FIS Kraków i przekazał, że dolatuje do punktu nawigacyjnego PADKA (LKAA/EPWW) oraz poprosił o zniżanie z kursem do EPKM. Informator FIS przekazał pilotowi SP-IKP, że warunki atmosferyczne na polskim odcinku trasy są bardzo trudne i lotnisko docelowe EPKM nie przyjmuje. Po chwili pilot SP-IKP poprosił informatora o komunikat METAR lotniska Katowice-Pyrzowice (EPKT).

Trajektoria ostatniego odcinka trasy lotu, pokazująca nieudane podejście wg ILS do DS27 lotniska EPKT oraz odejście na drugi krąg i dolot do miejsca wypadku [tło: Google Earth]

Komunikat METAR EPKT, m.in. podawał widzialność 2500 m i podstawę chmur na wysokości 200 ft (ok. 60 m). Pilot poprosił więc o METAR lotniska Kraków-Balice (EPKK). Informator przekazał, że występuje tam zamglenie, widzialność wynosi 3000 m, a podstawa chmur jest na wysokości 400 ft (ok. 122 m). O godzinie 17.57.40 informator FIS otrzymał komunikat z EPKT, że SP-IKP może tam wylądować wykonując lot wg przepisów IFR w warunkach IMC. Wiadomość ta została następnie przekazana pilotowi SP-IKP z informacją, aby nawiązał kontakt z APP EPKK, na częstotliwości 121,075 MHz. Mimo zgłoszenia w planie lotu jako lotniska zapasowego lotniska EPKK i korzystniejszych warunków atmosferycznych do lądowania na tym lotnisku pilot z nieznanych przyczyn wybrał jako lotnisko lądowania lotnisko EPKT.

O godzinie 17.58.52 pilot SP-IKP nawiązał łączność z kontrolerem APP EPKK, uzgadniając warunki dolotu do lotniska EPKT przez pkt KTC. Pilot ustawił na urządzeniu GNS(1) punkt zwrotny KTC, następnie włączył autopilota w tryb ALT+HDG z nastawą wysokości 4130 ft oraz kursu 49o. Jednocześnie, podczas włączania autopilota, najprawdopodobniej przypadkowo poprzez   manipulowanie pokrętłem nastawy ciśnienia pilot przestawił ciśnienie na wartość standardową 1013 hPa. Szczegółowy zapis korespondencji pilota z APP EPKK oraz TWR EPKT podano w pk-cie 1.9. Łączność. Będąc na łączności z kontrolerem APP EPKK pilot SP-IKP otrzymał informację, że jest widoczny na radarze, ale został ostrzeżony, że warunki podejścia są na granicy minimum, widzialność 1200 m i podstawa chmur 200 ft. Mimo to pilot potwierdził gotowość dolotu do EPKT wg przepisów IFR i możliwość lądowania na DS27 z wykorzystaniem ILS. Kontroler APP EPKK podał pilotowi ciśnienie QNH EPKT 1034 hPa i zezwolił na zniżanie do wysokości 3200 ft. Pilot jednak nie ustawił tego ciśnienia i kontynuował lot z nastawą ciśnienia STD - 1013 hPa. Po wyprowadzeniu samolotu na kurs pasa 27 kontroler nakazał zniżanie do 3200 ft na 8 mili, co pilot potwierdził, ale nakazanych warunków zniżania nie utrzymywał.

                Szczątki kadłuba, prawego skrzydła i usterzenia widziane z lewej strony ich trajektorii

O godzinie 18.12.30 kontroler zakomunikował „obserwuję 3800 ft, 7 mila, ciśnienie 1034 hPa. Pilot z wahaniem potwierdził „1040 ... 34, zniżam”. Na 5. mili pilot potwierdził ustabilizowanie ikontroler polecił mu przejść na łączność z Wieżą TWR EPKT, 129.250. Pilot nie przełączając częstotliwości wywoływał TWR EPKT, na co kontroler APP EPKK zwrócił mu uwagę podając jeszcze raz „Wieża w Katowicach 129.250”, przekazując równocześnie kontrolerowi TWR EPKT „jeżeli odejdzie, kurs pasa 4000”. Pilot nawiązuje łączność z TWR EPKT i otrzymuje warunki lądowania na pasie 27. Niewłaściwe ustawienie ciśnienia powodowało, że samolot zbliżając się do progu DS wykonywał lot powyżej nakazanej ścieżki schodzenia i prawdopodobnie nawet nie nawiązał kontaktu wzrokowego ze światłami podejścia. Kontroler TWR zauważył jego przelot nad pasem i nadał „Paweł, za wysoko jesteś”, co pilot skwitował „odejście na drugi krąg, SP IKP”. Kontroler TWR nakazał pilotowi wznoszenie do 4000 ft i powtórne nawiązanie łączności APP EPKK.

Pilot nawiązał łączność ze zbliżaniem, prosząc o powtórne wektorowanie. Kontroler zbliżania zaproponował mu skrót do Wrocławia, gdzie jest lepsza pogoda. Chwilę potem pilot zameldował, że ma kłopoty z silnikiem, następnie zgłosił sytuację w niebezpieczeństwie. Kontroler APP EPKK próbował wyprowadzić samolot do progu DS09, ale na skutek małej wysokości utracił z nim kontakt radarowy. Wypadek zaistniało godzinie 18.21 UTC".

Kabinowa część kadłuba, widok od tyłu. Monitor MFD wymontowany, w pozostawionym monitorze PFD widoczna wbita gałąź (żółta strzałka). Czerwoną strzałką zaznaczona ścianka dźwigara lewego skrzydła

Prognoza TAF dla lotniska EPKT:

TAF AMD EPKT 131601Z 1316/1324 15004 KT 3000 BKN005 TEMPO 1316/1324 1500BR PROB40 1316/1324 BKN002 PROB30 TEMPO 1318/1324 0600 FZFG=

KOREKTA z godz. 16.01 UTC, ważność 16.00-24.00, wiatr 150/4 KT, VIS 3000 zamglenie, BKN 150 m, okresami między 16.00-24.00 VIS 1500 m zamglenie, prawdopodobieństwo 40% miedzy 16.00-24.00 BKN 60 m, okresami z prawdopodobieństwem 30% między 18.00-24.00 VIS 600 m mgła marznąca.

Ta prognoza, a szczególnie korekta z godziny 16.01, przewidywała znaczne pogorszenie warunków pogodowych. Jak powyżej wskazano w rejonie bliskim planowanego miejsca lądowania były to warunki IMC.

       Lewa, dolna, strona tablicy przyrządów. Widoczny prędkościomierz, sztuczny horyzont i wysokościomierz

Ustalenia komisji:

Pilot miał ważną licencję pilota samolotowego turystycznego;
Pilot miał ważne badania lotniczo-lekarskie;
Lot po trasie LIPV-EPKM był wykonywany na podstawie planu lotu wg VFR;
W końcowej fazie lotu ze względu na panujące warunki IMC, FPL został zmieniony na lot do EPKT, w celu wykonania podejścia wg ILS;
Pilot nie miał umiejętności wykonywania lotów w warunkach IMC i uprawnienia IR(A), o czym nie poinformował kontrolera APP EPKK;
Pilot był w treningu i regularnie wykonywał loty na samolocie Cirrus SR22, tj. na typie, na którym nastąpił wypadek;
Dla samolotu, na którym nastąpił wypadek, były wystawione ważne dokumenty dopuszczające statek powietrzny do eksploatacji, w tym ubezpieczenie lotnicze OC;
Komisji nie udało się ustalić przyczyny technicznej, z powodu której silnik mógłby przerwać pracę;
Pilot w końcowej fazie lotu prawdopodobnie nie kontrolował stanu paliwa w zbiornikach samolotu;
Pilot w sytuacji awaryjnej nie wykorzystał systemu ratunkowego CAPS zabudowanego na samolocie;
Trudne warunki atmosferyczne na końcowym odcinku trasy i w miejscu lądowania miały krytycznie niekorzystny wpływ na zaistnienie zdarzenia;
Na miejscu wypadku znaleziono różne mapy i notatki, ale nie znaleziono materiałów dokumentujących nawigacyjne i meteorologiczne przygotowanie przelotu.

Przód kadłuba samolotu, widok z lewej strony – widoczne śmigło, jedna zgięta łopata i dwie z niewielkimi uszkodzeniami, co świadczy o tym, że śmigło w chwili zderzenia z przeszkodą (drzewem) nie obracało się.

W trakcie badania zdarzenia lotniczego Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych ustaliła następujące przyczyny wypadku lotniczego:

Podjęcie decyzji o wlocie w strefę krytycznie niekorzystnych warunków atmosferycznych przez pilota nie posiadającego uprawnień i umiejętności do wykonywania lotów wg przepisów IFR w warunkach IMC;
Nieumiejętne wykonanie podejścia do lądowania wg systemu ILS;
Zatrzymanie pracy silnika, prawdopodobnie z powodu kontynuacji lotu bez przełączenia zaworu sterującego paliwem na zbiornik zawierający paliwo;
Nie wykorzystanie systemu ratowniczego CAPS.

Szczątki kadłuba, dźwigara prawego skrzydła i usterzenia (na pierwszym planie). Widok w kierunku, w przybliżeniu, przeciwnym do kierunku lotu

Okolicznościami sprzyjającymi zaistnieniu zdarzenia były:

nieumiejętna obsługa pokładowych urządzeń radionawigacyjnych;
planowanie i wykonywanie lotu bez uwzględnienia niekorzystnych warunków atmosferycznych w rejonie lotniska lądowania oraz nieuwzględnienie czołowego wiatru o dużej prędkości na trasie lotu, co spowodowało istotne wydłużenie czasu lotu i zmniejszyło zapas paliwa;
brak kontroli stanu paliwa w zbiorniku, z którego był zasilany silnik, w czasie podchodzenia do lądowania;
działania pilota w warunkach narastającego stresu.
PKBWL po zakończeniu badania nie sformułowała zaleceń dotyczących bezpieczeństwa.

Album ilustracji z wypadku samolotu Cirrus SR22 dostępny jest tutaj
Pełny raport końcowy PKBWL ze zdarzenia 1460/11 dostępny jest tutaj

Na portalu bezpieczeństwo.dlapilota.pl codziennie publikujemy zestawienie zdarzeń z danego dnia z lat ubiegłych. Publikacje w zamierzeniach mają służyć jako narzędzie szkoleniowe i pomóc pilotom unikać błędów popełnianych przez innych. Zapraszamy do lektury.