Zdarzyło się dzisiaj: „Pilot wykonywał loty próbne bez uzgodnień z właścicielem samolotu…”

14 lat temu, 13 kwietnia 2007 r., na lądowisku w Bornem Sulinowie doszło do wypadku samolotu MW-96 Sršeň (znaki rejestracyjne OK-CUS 05). W wyniku tego zdarzenia konstrukcja została całkowicie zniszczona, ale pilot pomimo znacznych obrażeń opuścił ją samodzielnie.

W streszczeniu raportu PKBWL ze zdarzenia 114/07 czytamy:

W dniu 13 kwietnia 2007 roku około godziny 07: 00 (LOC) na lądowisko (Teren Przystosowany Do Startów i Lądowań) Stowarzyszenia Lotniczego w Bornem Sulinowie przybył pilot samolotów ultralekkich lat 59 z zamiarem wykonania lotu próbnego na samolocie MW-96 Sršeň o znakach rozpoznawczych OK-CUS 05, którego nie był właścicielem, a w którym parę dni wcześniej przestawiał skok śmigła. Właściciel samolotu około dwóch tygodni wcześniej zamontował na samolocie silnik po remoncie i po wykonaniu kilku lotów stwierdził, że silnik utrzymuje zbyt wysokie obroty.

Pilot samolotów ultralekkich zaproponował właścicielowi samolotu by ten zakupił nowe śmigło gdyż to, które jest w eksploatacji ma obcięte końcówki przez poprzedniego użytkownika i nie daje pełnego ciągu. Właściciel upierał się jednak przy korekcie zamontowanego śmigła gdyż na nowe nie miał pieniędzy. Pilot, który uległ wypadkowi postanowił dokonać korekty obrotów, z jednoczesnym wykonaniem lotu próbnego samolotu w powietrzu mając (jak twierdził) pełne przyzwolenie właściciela. Kilka dni wcześniej 8 lub 9 kwietnia już po rozmowie z właścicielem samolotu pilot samolotów ultralekkich ( nie ustalono dokładnego terminu) wykonał lot na samolocie MW-96 Sršeň i stwierdził, że obroty silnika wzrastały do 7000 obr/min, a jednocześnie wznoszenie wynosiło zaledwie około 1-1,3 m/sek.

W związku z powyższym jeszcze w tym samym dniu wykonał korektę skoku o 0,5. Wykonana korekta nie przyniosła oczekiwanego rezultatu, więc pilot zwiększył kąt natarcia śmigła jeszcze o 10⁰. Ze względu na późną porę dnia nie wykonał lotu próbnego. W dniu 13 kwietnia 2007 roku stwierdził, że pogoda jest bezwietrzna, w związku z powyższym postanowił wykonać lot próbny po wcześniej wykonanych już regulacjach. Mając klucze do hangaru wypchnął samolot na zewnątrz podstawiając pod koła kamienie. Nie dokonał przeglądu silnika, gdyż, jak stwierdził, wszystkie czynności przedstartowe jak sprawdzenie poziomu oleju i płynu w chłodnicy wykonał w dniu, w którym dokonywał korekty śmigła.


Nie wykonał również zlania odstoju paliwa gdyż system paliwowy samolotu nie miał zaworu zlewowego. Po wejściu do kabiny uruchomił silnik, który krótko po uruchomieniu zatrzymał się. Wykonał ponowne uruchomienie i przystąpił do grzania silnika. Gdy temperatury osiągnęły właściwe wartości, pilot zwiększył obroty silnika do maksymalnych i po stwierdzeniu, że obroty są utrzymywane w zakresie 6400 obr/min wykonał dwie próby silnika, po czym dokonał kilku rozbiegów samolotu na mocy startowej przerywając je po podniesieniu przedniego kółka. Po ocenie wyników rozbiegów pilot podjął decyzjęo wykonaniu lotu próbnego. Zakołował na początek pasa i po wypuszczeniu klap w położenie startowe dał pełne obroty i rozpoczął start z kursem 297^o.

Wcześniejsze rozbiegi tego samolotu jak i start pilot wykonywał z prawego fotela ze względu na możliwość sterowania dźwignią obrotów silnika lewą ręką. Start samolotu nastąpił około godziny 08:02 (LMT). Tuż po starcie pilot stwierdził, że wznoszenie samolotu w stosunku do poprzednich lotów nie tylko się nie poprawiło, a wręcz pogorszyło. Pilot nie podjął decyzji przerwania lotu ze względu na krótkie lotnisko i znajdowanie się samolotu tuż nad wierzchołkami lasu będącego na przedłużeniu startu. Na wysokości około 50 m pilot schował klapy i wykonując zakręt w prawo o 900 w kierunku lotniska zmniejszył obroty silnika, co spowodowało ich całkowity spadek. Pilot oddał drążek i zwiększył obroty silnika do maksymalnych, co spowodowało chwilowy ich wzrost, a następnie ponownie całkowity spadek.

Ta sytuacja powtórzyła się kilkakrotnie. Pilot nie bacząc na utratę wysokości podjął próbę powrotu na lotnisko wykonując jeszcze jeden zakręt o 900 w prawo w jego kierunku. Widząc, że powrót na lotnisko jest niemożliwy ze względu na utratę wysokości, pilot podjął decyzję lądowania na dukcie leśnym. Wykonując dowrót w jego kierunku dopuścił do utraty prędkości (przeciągnięcia) i wejścia w korkociąg. Samolot z wysokości około 15 m będąc w prawym zwoju korkociągu zaczepił prawym skrzydłem o niezbyt grubą sosnę, powalając ją z korzeniami i zderzył się z ziemią. Uderzenie skrzydłem o drzewo spowodowało obrót samolotu wokół osi pionowej, a w następstwie wyhamowanie i przemieszczanie się ogonem naprzód na odcinku około 3,5 metra.

Samolot zatrzymał się na kilkuletnich sosenkach. Pilot, pomimo uwięzionych nóg we wraku samolotu, po odgięciu konstrukcji i wypchnięciu drzwi wydostał się z niego i odczołgał na odległość 5 metrów. W wyniku zdarzenia pilot doznał poważnych obrażeń, a samolot uległ całkowitemu zniszczeniu.

Czynniki przeżycia

Przypadek sprawił, że jeden z okolicznych mieszkańców zaniepokojony nagłym ucichnięciem pracy silnika samolotu, który słyszał w powietrzu, pojechał na lotnisko, gdzie zastał otwarty hangar oraz psa, którego właścicielem był pilot wykonujący lot. Zaniepokojony zastaną sytuacją rozpoczął poszukiwania samolotu w rejonie obiektów Wojewódzkiego Ośrodka Szkolenia Państwowej Straży Pożarnej. Po około 10 minutach poszukiwań zobaczył w lesie wystające z krzaków skrzydło samolotu. Po dotarciu w miejsce upadku w odległości około 5 m od samolotu znalazł rannego pilota.

Po sprawdzeniu, że nie ma wycieków paliwa udał się po pomoc do Ośrodka Zdrowia powiadamiając po drodze Straż Pożarną. Samolot był wyposażony w system ratowniczy GRS-GALAXY, który w czasie krytycznego lotu nie był odbezpieczony. Prawidłowo zapięte barkowe i biodrowe pasy bezpieczeństwa oraz przemieszczanie się samolotu w ostatniej fazie po upadku ogonem do przodu zminimalizowały obrażenia pilota.

Ustalenia komisji

1.Brak nadzoru nad działalnością lotniczą członków Stowarzyszenia Lotniczego działających w Bornem Sulinowie.
2.Zarówno pilot statku powietrznego jak i właściciel mieli ważne licencje pilota (pilotni prukaz) samolotów ultralekkich, wydane przez LAA ČR.
3.Pilot poza licencją samolotów ultralekkich nie posiadał żadnego dokumentu stwierdzającego jego naloty, uprawnienia, typy statków powietrznych oraz odbytych szkoleń i nabytych uprawnień.
4.Stan zdrowia pilota-dowódcy statku powietrznego nie miał wpływu na zaistnienie i przebieg wypadku.
5. Pogoda była odpowiednia do wykonania lotu, a warunki meteorologiczne nie miały wpływu na zaistnienie i przebieg wypadku.
6.Na zabudowaną radiostację samolot nie miał ważnego Pozwolenia Radiowego.
7.Samolot nie miał żadnej dokumentacji eksploatacyjnej, Instrukcji Użytkowania w locie ani żadnych zapisów na temat jego użytkowania od chwili jego zakupu od poprzedniego (czeskiego) właściciela do dnia wypadku (zapisy o wykonanych lotach, ich czasie, przeglądach, naprawach i obsłudze).


8.W dniu 13 listopada 1997 roku samolot został zarejestrowany przez LAA ČR w Rejestrze Sportowych Urządzeń Latających Republiki Czeskiej na dwie osoby w kategorii samolotów ultralekkich i otrzymał znaki rozpoznawcze OK-CUS 05.
9.W latach 1997-2006 samolot był użytkowany w Republice Czeskiej ze znakami rozpoznawczymi OK-CUS 05, a jego właścicielem był obywatel Republiki Czeskiej.
10.W dniu 27 lutego 2006 roku samolot nabył obywatel Rzeczpospolitej Polskiej.
11.Ważność świadectwa technicznego tego samolotu (technicky prukaz) wygasła w dniu 11 czerwca 2006 roku i nikt po tym terminie nie wnioskował do LAA ČR o jego przedłużenie.
12.W okresie 2006-2007 samolot był hangarowany w hangarze Stowarzyszenia Lotniczego w Bornem Sulinowie i użytkowany dorywczo przez różne osoby.
13.Samolot nie został zgłoszony w ULC-Rejestr Cywilnych Statków Powietrznych, jako samolot z rejestracją Republiki Czech wykonujący loty w polskiej przestrzeni powietrznej.
14.Osoby obsługujące samolot nie posiadały żadnych uprawnień lotniczych, a ich kwalifikacje i doświadczenie wzbudzają wiele zastrzeżeń.
15.Po wygaśnięciu ważności świadectwa technicznego wielokrotnie były wykonywane loty na przedmiotowym samolocie z wożeniem pasażerów (media) włącznie.
16.Samolot nie posiadał ubezpieczeń (OC, AC).
17.Pilot wykonywał loty próbne bez uzgodnień z właścicielem samolotu.
18.Pilot nie posiadał żadnych uprawnień do wykonywania lotów próbnych wykonując cześniej obloty motoszybowca „Mucha” oraz samolotów ultralekkich „Zodiak” i „Zenith”.
19.Pilot miał wcześniej trzy zdarzenia lotnicze, które nie zostały zgłoszone do PKBWL. Dwa awaryjne lądowania poza lotniskiem Borne Sulinowo po starcie z powodu awarii silnika, (samolot ultralekki i motolotnia) oraz na lotnisku w Żernikach podczas lądowania w opadzie deszczu.
20.Samolot nie posiada zaworu zlewowego systemu paliwowego, umożliwiającego zlanie odstoju paliwa w celu sprawdzenia paliwa na zawartość zanieczyszczeń i wody.
21. Zapas paliwa i oleju nie został w dniu wypadku sprawdzony.  Stwierdzony w zbiorniku rozbitego samolotu zapas paliwa był mniejszy, niż podawany przez jego właściciela (z uwzględnieniem wykonywanych naziemnych prób silnika i lotu próbnego).
23.Pilot wykonywał lot z prawego fotela (fotelem pilota-dowódcy jest fotel lewy).
24.W chwili wypadku pilot znajdujący się na pokładzie samolotu miała prawidłowo zapięte pasy bezpieczeństwa.
25.Pilot nie odbezpieczył przed lotem rakietowego systemu ratunkowego GALAXY i błędnie interpretował sposoby jego użycia.
26.Żadna część samolotu nie oddzieliła się od niego przed pierwszym kontaktem z ziemią.
27.Pilot przed opuszczeniem samolotu zamknął zawór paliwa nie wyłączając zapłonu, iskrowników i wyłączników systemów pokładowych.
28.Stwierdzono uszkodzenie rurki spiętrzeniowej powietrza, służącej do pomiaru prędkości samolotu, który z tego powodu praktycznie nie istniał. Rurka była całkowicie złamana w trakcie wcześniejszej eksploatacji i umocowana do płatowca taśmami samoprzylepnymi. Ponadto nie stwierdzono uszkodzeń konstrukcji samolotu innych, niż powstałe w wyniku zderzenia z ziemią.
29.Pilot nie znajdował się pod wpływem alkoholu.
30.Pilot miał niewielkie doświadczenie pilotowaniu samolotu MW-96 Sršeň: pilot wykonywał wcześniej loty na tym typie samolotu, jako pasażer oraz jeden lot w trakcie lotu próbnego dla sprawdzenia silnika i nie znał jego właściwości pilotażowych i aerodynamicznych.

W trakcie badania PKBWL ustaliła następujące przyczyny wypadku lotniczego:

−Podjęcie lotu pomimo braku umiejętności i kwalifikacji formalnych do wykonania lotu na samolocie MW-96 Sršeň;
−Spadek mocy silnika podczas wznoszenia po starcie (z przyczyn nieustalonych);
−Dopuszczenie do spadku prędkości samolotu przez pilota w trakcie wykonywania zakrętu, co doprowadziło do jego przeciągnięcia i wejścia w korkociąg.

Okolicznościami sprzyjajcymi były:

− Brak instrukcji użytkowania w locie samolotu MW-96 Sršeň;
− Brak świadectwa sprawności technicznej samolotu;
− Wykonywanie lotu z uszkodzoną rurką spiętrzeniową powietrza układu pomiaru prędkości;
− Nieuruchomienie rakietowego systemu ratunkowego GALAXY-GRS-3;
- Obsługa samolotu MW-96 Sršeň przez osoby nieposiadające stosownych uprawnień;
− Brak nadzoru nad działalnością lotniczą członków Stowarzyszenia Lotniczego działających w Bornem Sulinowie.

Według oceny Komisji wykorzystanie przez pilota systemu GRS ograniczyłoby rozmiar obrażeń pilota i uszkodzeń samolotu.

Zalecenia Profilaktyczne:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych po zapoznaniu się ze zgromadzonymi w trakcie badania zdarzenia materiałami proponuje wprowadzanie następującego zalecenia profilaktycznego:

Rozważyć opracowanie systemu prowadzenia przez Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego bieżącego nadzoru nad działalnością lotniczą organizacji lotniczych, których działalność nie wymaga uzyskania specjalnych zezwoleń i certyfikatów do prowadzenia działalności lotniczej.

Pełny raport końcowy nr 114/07 wraz z wnioskami i zaleceniami Komisji dostępny jest na stronie bezpieczeństwo.dlapilota.pl

Na portalu bezpieczeństwo.dlapilota.pl codziennie publikujemy zestawienie zdarzeń z danego dnia z lat ubiegłych. Publikacje w zamierzeniach mają służyć jako narzędzie szkoleniowe i mają pomóc pilotom unikać błędów popełnianych przez innych. Zapraszamy do lektury.