Zdarzyło się dzisiaj: „Pilot wykonywał lot na wysokości mniejszej niż określono w przepisach..."

13 lat temu, 21 sierpnia 2011 r., w Krakowie doszło do wypadku samolotu Cessna T182T Skylane (znaki rejestracyjne SP-IKE). W wyniku tego zdarzenia zginęły cztery osoby przebywające na pokładzie statku powietrznego, a sama jego konstrukcja została doszczętnie zniszczona. 

W streszczeniu raportu PKBWL ze zdarzenia 1065/11 czytamy:

W dniu 21 sierpnia 2011 roku, pilot samolotowy turystyczny, mężczyzna lat 42, wraz z właścicielem – leasingobiorcą samolotu (w dalszej treści niniejszego raportu określanym jako „właściciel”) zaplanowali wykonanie wspólnego lotu sprawdzającego działanie systemu GPS w zakresie odwzorowania aktualnych stref CTR na samolocie Cessna T182T o znakach rozpoznawczych SP-IKE.

(…) na lotnisko przybyła żona pilota samolotu Cessna 150 z córką i jej dwiema koleżankami. Do tej grupy dołączyli właściciel i pilot samolotu Cessna T182T, wykonujący w tym dniu wspólny lot dożynkowy. W trakcie wspólnego grillowania padła propozycja ze strony pilota Cessny 150 skierowana do pilota samolotu Cessna T182T wykonania kręgu nadlotniskowego z jego córką i dwiema jej koleżankami, na co pilot Cessny T182T przystał przy akceptacji propozycji lotu ze strony właściciela samolotu.

W tym czasie przy hangarze firmy ARGE Nieruchomości na lotnisku Pobiednik znajdującego się po zachodniej części lotniska, 400 m od hangarów Aeroklubu, członek Aeroklubu Krakowskiego przygotowywał śmigłowiec Eurocopter EC-120B do lotu. Przygotowania śmigłowca były związane z egzaminem w lotach nocnych pilota, a egzaminującym był egzaminator reprezentujący Urząd Lotnictwa Cywilnego. W rejonie północno-wschodnim lotniska Pobiednik od godziny 12:00 Kadra Narodowa w motoparalotniarstwie wykonywała trening zręcznościowy w ramach przygotowania do zawodów, filmując swoje loty.


Po podjęciu decyzji o locie turystycznym przez pilota samolotu Cessna T182T około godziny 19:40 (LMT) (już po zachodzie słońca), udał się on z budynku portu wraz z trzema dziewczynkami i właścicielem samolotu w miejsce jego postoju. Pilot zajął miejsce na lewym fotelu samolotu przypisane dowódcy, na prawym fotelu obok pilota usiadła córka pilota samolotu Cessna 150, a na dwóch tylnych jej dwie koleżanki. Właściciel samolotu osobiście sprawdził zapięcie pasów pasażerek z tyłu, a pilot - pasażerki siedzącej obok. Po zamknięciu drzwi samolotu właściciel samolotu udał się do pozostałych uczestników grillowania, a pilot uruchomił silnik samolotu i wykołował do startu. 

Start został wykonany o godzinie 19:58 na kierunku wschodnim z kursem drogi startowej 90⁰. Start został zaobserwowany przez pilota śmigłowca przygotowującego się do lotu egzaminacyjnego w warunkach nocnych oraz uwieczniony w tle filmu rejestrowanego przez kadrę paralotniarzy. Samolot startował z zapalonymi światłami antykolizyjnymi oraz reflektorem. Uczestnicy grillowania nie obserwowali startu samolotu, a jego ponowny przelot na małej wysokości wzdłuż osi pasa z kursem 270⁰ uznali za jego start.

Pilot po starcie wykonywał lot w rejonie na południowy wschód od lotniska. Odnalezieni świadkowie, będący we wschodnim rejonie strefy lotniska, określili porę dnia, wysokości i przebieg pilotażu samolotu, które szczegółowo zostały poddane analizie. O godzinie 20:01 (co zostało odnotowane w protokole egzaminacyjnym ULC) z lotniska Pobiednik wystartował śmigłowiec Eurocopter EC-120B do egzaminu w nocy i po starcie wykonywał lot w kierunku wschodnim.


Po czasie około pięciu minut od startu samolot Cessna T182T ponownie pojawił się nad lotniskiem, wykonując lot nad pasem z kursem 270⁰ ,odwrotnie do kierunku startu na wysokości około 40-50 m. Wykonując przelot samolot miał zapalone światła pozycyjne oraz mrugał reflektorem wykonując poprzeczne przechylenia zwane w lotnictwie „machaniem skrzydłami”. Członek Aeroklubu Krakowskiego mający włączone radio oraz etatowy pracownik tegoż Aeroklubu, stojący pod hangarem szybowcowym w trakcie przelotu samolotu usłyszeli, jak pilot podał w eter prośbę-informację „zezwól na małej” lub „przejdę na małej”, po czym minąwszy hangary wykonał zakręt w lewo ze wznoszeniem i dalszy jego lot zasłoniły im rosnące tam drzewa oraz dach hangaru.

Samolot po wykonaniu łagodnego zakrętu w lewo kontynuował lot na wznoszeniu w kierunku ulicy Podstawie w dzielnicy Krakowa Nowa Huta. Według oceny świadków ostatniej fazy lotu, lot samolotu wykonywany był na wysokości koron rosnących tam drzew oraz w luce poniżej wierzchołków pozostałych drzew znajdujących z boku trasy przelotu. Lot odbywał się w warunkach nocnych kilkanaście minut po zachodzie słońca, kiedy występują najtrudniejsze warunki widocznościowe w zakresie obserwacji rzeźby terenu i oceny odległości. Pilot, w trakcie lotu wznoszącego po wyjściu z zakrętu, dopuścił do podłużnych i poprzecznych wahań samolotu oraz spadku prędkości, czego konsekwencją było dynamiczne przeciągnięcie i wejście w lewy korkociąg. 

Po opuszczeniu nosa przez samolot pilot gwałtownie zwiększył obroty silnika, czym pogorszył sytuację, w której się znalazł. W skutek przeciągnięcia samolot wpadł w lewy korkociąg i zderzył się z ziemią, lekko zaczepiając przy tym o koronę brzozy o wysokości ok.14 m, rosnącej w odległości 31 m od punktu zderzenia z ziemią. W tym czasie około godziny 20:10, pilot śmigłowca Eurocopter EC-120B, wykonujący egzamin w nocy, zmienił kierunek lotu z wschodniego na południowy i zobaczył słup dymu w rejonie zaistniałego zdarzenia. W wyniku zderzenia z budynkiem i ziemią pilot oraz pasażerki ponieśli śmierć na miejscu, a samolot został całkowicie zniszczony i spalony.

Ustalenia komisji:

W trakcie badania wypadku lotniczego Komisja ustaliła następujące fakty:

1) Wyszkolenie i kwalifikacje pilota były nieodpowiednie do wykonywanego lotu VFR w nocy. 
2) Pilot spełniał wszystkie wymagane warunki i posiadał zaliczone sprawdzenia okresowe kwalifikacji oraz ważne świadectwo medyczne uprawniające do wykonywania lotów w dzień. 
3) Pilot posiadał kwalifikacje pilotażowe do przelotów nawigacyjnych VFR w dzień w warunkach atmosferycznych nie gorszych niż podstawa chmur 500 m i widzialność 5 km (nr rejestru Bielsko-Biała 21/2008).
4) Instrukcja Użytkowania w Locie (IUwL) znajdowała się na pokładzie samolotu.
5) Dokumentacja techniczna samolotu była prowadzona na bieżąco, nie stwierdzono odchyleń od obowiązujących zasad.
6) Ze względu na niekomercyjny charakter użytkowania statku powietrznego organizacja CAMO nie wymagała prowadzenia zapisów Pokładowego Dziennika Technicznego, stąd brak śladów potwierdzających wykonanie przeglądu przedlotowego przez pilota przed jego ostatnim lotem.
7) Nie stwierdzono oznak świadczących o niesprawności samolotu do lotu. 
8) Nie stwierdzono wystąpienia niesprawności samolotu w czasie lotu.
9) Samolot był wyposażony w awaryjny nadajnik lokalizujący jego położenie (ELT).
10) W chwili wypadku zbiorniki samolotu zawierały około 136 litrów paliwa.
11) Masa startowa i położenie środka ciężkości samolotu mieściły się granicach ustalonych w jego IUwL.
12) W chwili wypadku pilot nie był pod wpływem działania alkoholu i środków psychoaktywnych.
13) Analizę warunków pogodowych pilot przeprowadził na podstawie prognozy IMGW.
14) Warunki meteorologiczne nie miały bezpośrednio wpływu na zaistnienie i przebieg zdarzenia.
15) Pilot w locie zakończonym wypadkiem prowadził łączność z osobami będącymi na lotnisku i posiadającymi osobiste radiostacje lotnicze.
16) Odzyskano i odkodowano zapisy z karty pamięci SD urządzenia EFIS Garmin G-1000 dotyczące parametrów krytycznego lotu i pięciu lotów go poprzedzających. 
17) Czas wykonywanych czynności lotniczych pilota trwał od godzin rannych - pilot wykonał w tym dniu sześć lotów, a nie dwa jak zeznał właściciel samolotu. 
18) Pilot wykonywał lot nocny VFR na lotnisku stałego stacjonowania w Pobiedniku Wielkim niezgodnie z warunkami najmu boksu hangarowego.
19) Pilot wykonywał lot nad terenem zabudowanym na wysokości mniejszej niż określono w przepisach dla lotów VFR w warunkach VMC.
20) W ostatniej fazie lotu, w trakcie wznoszenia, pilot z nieznanego powodu dopuścił do podłużnych i poprzecznych wahań samolotu oraz spadku prędkości, co w konsekwencji doprowadziło do dynamicznego przeciągnięcia.
21) Lot miał charakter prywatny i był wykonany niezgodnie z warunkami umowy właściciela samolotu-pilota z głównym użytkownikiem lotniska.
22) Na pokładzie samolotu, wyposażonego w podwójny układ sterowania znajdowały się osoby towarzyszące.
23) Samolot do chwili wypadku był sprawny technicznie i miał ważne poświadczenie przeglądu zdatności do lotu.
24) W dniu zdarzenia oświetlenie pasa Lotniska Pobiednik (EPKP) nie było certyfikowane, a informacja o jego istnieniu nie została upubliczniona.

Przyczyna wypadku:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych, po zapoznaniu się ze zgromadzonymi w trakcie badania zdarzenia materiałami ustaliła, że przyczyną wypadku było Wykonywanie gwałtownych manewrów na małej wysokości przy małej prędkości lotu, co spowodowało dynamiczne przeciągnięcie samolotu, wpadnięcie w lewy korkociąg oraz zderzenie samolotu z budynkiem i ziemią.

Czynnikami sprzyjającymi zaistnieniu zdarzenia były:

- wykonywanie lotu po zachodzie słońca;
- bardzo małe doświadczenie lotnicze pilota w lotach nocnych, w tym na typie, na którym nastąpił wypadek;

Zalecenia profilaktyczne:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych nie proponuje zaleceń dotyczących bezpieczeństwa.

Komentarz:

Komisja zwraca uwagę na fakt, że ustanowienie minimalnych wysokości lotu nad gęstą zabudową miast lub osiedli a także nad zgromadzeniami osób na otwartym terenie ma na celu zagwarantowanie odpowiedniego poziomu bezpieczeństwa osobom trzecim i ich mieniu. Podjęcie decyzji wykonywania lotu poniżej tych wysokości stwarza potencjalne zagrożenie, które pilot musi zawsze brać pod uwagę.

Pełny raport końcowy nr 1065/11 wraz z wnioskami i zaleceniami Komisji dostępny jest tutaj (LINK)

Na portalu bezpieczeństwo.dlapilota.pl codziennie publikujemy zestawienie zdarzeń z danego dnia z lat ubiegłych. Publikacje w zamierzeniach mają służyć jako narzędzie szkoleniowe i mają pomóc pilotom unikać błędów popełnianych przez innych. Zapraszamy do lektury.