Zdarzyło się dzisiaj: "B767 i B737 rozpoczęły jednoczesny start z krzyżujących się pasów na EPWA..."

13 lat temu, 13 sierpnia 2007 r., na lotnisku Warszawa Okęcie (EPWA) doszło do poważnego incydentu z udziałem samolotów Boeing 737 (OM-NGF) i Boeing 767 (SP-LOA), które rozpoczęły równoczesny start z krzyżujących się pasów startowych. Oba zdołały wyhamować przed skrzyżowaniem dróg startowych 29 i 33.

W streszczeniu raportu PKBWL ze zdarzenia 344/07 czytamy:

Dnia 13 sierpnia 2007 roku z lotniska EPWA były zaplanowane odloty samolotów Boeing 767-200ER o znakach rozpoznawczych SP-LOA (znak wywoławczy LOT15), który wykonywał rejs na lotnisko KEWR i Boeing 737 o znakach rozpoznawczych: OM-NGF (znak wywoławczy Relax 8HS) wykonującego lot na lotnisko LFPO. Załoga samolotu Boeing 737 o godzinie 16.07.31 sekund otrzymała zezwolenie na zajecie DS 29 i polecenie oczekiwania. Zapis korespondencji: „Relax 8HS, line up and wait runway 29”, które potwierdziła: „Line up and wait runway 29, Relax 8 HS”. Załoga samolotu Boeing 767 otrzymała o godzinie 16.07.53 sekund zezwolenie od kontrolera na zajecie DS 33 po lądowaniu samolotu Embraer 170.

O godzinie 16.09.46 po zajęciu DS 33 załoga Boeinga 767 otrzymała informacje o kierunku i sile wiatru oraz zezwolenie na start. W trakcie powtarzania zezwolenia przez załogę Boeinga 767 zostaje nałożona inna nieczytelna transmisja. Oba samoloty niemal równocześnie rozpoczęły rozbieg do startu. W momencie, gdy Boeing 737 mijał drogę kołowania „N”, tj. ok.12 sekund od rozpoczęcia rozbiegu kontroler dwukrotnie zdecydowanie nakazał przerywać startu załodze Boeinga 737. Samolot została zatrzymany ok. 240 metrów przed skrzyżowaniem DS. Załoga samolotu Boeing 767 z własnej inicjatywy przerwała start i rozpoczęła ostre hamowanie zatrzymując samolot ok. 200 metrów przed skrzyżowaniem DS. W wyniku hamowania nastąpiło przegrzanie hamulców samolotu Boeing 767 i załoga musiała skołować na stanowisko postojowe w celu ich sprawdzenia i ostudzenia. Po około godzinnym postoju Boeing 767 odleciał do lotniska docelowego. Samolot Boeing 737 po zatrzymaniu i zawróceniu na początek DS 29, wystartował do lotniska docelowego.

Analiza zdarzenia:

Załoga samolotu Boeing 737 („Relax 8HS”), gdy była na drodze kołowania (DK) „E2”, otrzymała zezwolenie od ATCO na zajecie DS 29 i polecenie oczekiwania, które potwierdziła. Załoga samolotu Boeing 767 („LOT15”), gdy była na DK „B6” otrzymała zezwolenie od ATCO na zajecie DS 33, po lądowaniu samolotu Embraer 170. Obydwa wkołowały równocześnie na drogi startowe: Boeing 737 po 1 minucie i 39 sekundach, a Boeing 767 po 1 minucie i 16 sekundach od otrzymanego zezwolenia zajęcia dróg startowych. Po zajęciu DS 33 załoga Boeinga 767 otrzymała informacje o kierunku i sile wiatru oraz zezwolenie na start. W korespondencji radiowej jest zakłócony zapis potwierdzenia zezwolenia na start przez załogę samolotu Boeing 767 z DS 33: „ LOT15 ….cleared for take off runway 33 goodbye”.

Prawdopodobnie zezwolenie na start w tym samym czasie potwierdziła również załoga Boeinga 737, zakłócając transmisje nadana przez załogę Boeinga 767. Kontroler usłyszał tylko powtórzenie zezwolenia od załogi Boeinga 767. Pomimo zakłócenia korespondencji bardzo istotne w tym potwierdzeniu było słyszalne podanie znaku wywoławczego adresata zezwolenia „LOT 15” oraz numeru DS „… runway 33…” W tym samym czasie również na DS 29 załoga samolotu Boeing 737 oczekiwała na zezwolenie na start. Prawdopodobnie załoga Boeinga 737 przypuszczała, że oni pierwsi otrzymają zgodę na start ponieważ zezwolenie na zajecie drogi startowej otrzymali przed Boeingiem 767. Ich samolot Boeing 737 (średni) miał niższa od Boeinga 767 (ciężki) kategorie turbulencji w śladzie aerodynamicznym i jego start nie wymagałby zastosowania 2 minutowej separacji, jak musiałaby być zastosowana gdyby pierwszy wystartował Boeing 767 (ciężki).

Powyższa sytuacja jest tak zwana „tendencja o spodziewanym” oznaczającej po prostu, iż słyszymy często – lub też myślimy że słyszymy – to czego się spodziewaliśmy. Może to się przytrafić kontrolerowi, pilotowi, kierowcy czy komukolwiek zaangażowanemu w prowadzenie korespondencji radiowej. Załoga samolotu Boeing 737, spodziewając się zezwolenia rozpoczęła start przyjmując zezwolenie wydane załodze Boeinga 767, dwa istotne jej elementy adresat i numer drogi startowej, istotnie się różniły. Na posiadanym przez Komisje zapisie korespondencji radiowej pomiędzy kontrolerem i załogami samolotów, słychać tylko zakłócone potwierdzenie zezwolenia na start załogi samolotu Boeing 767.

Biorąc pod uwagę różnorodność znaków wywoławczych obydwu samolotów Boeing 767 „LOT one five”, a Boeinga 737 „Relax eight Hotel Sierra” oraz numerów DS 29 (two nine) i 33 (three three), zespół badawczy przyjął, że prawdopodobnie załoga samolotu Boeing 737 usłyszała tylko część korespondencji radiowej, w której było zawarte samo zezwolenie na start bez znaku rozpoznawczego i numeru drogi startowej. Załoga Boeinga 737 przyjęła zezwolenie jako wydane właśnie dla nich. Kontroler usłyszał tylko potwierdzenie zezwolenia na start załogi samolotu Boeing 767 z DS 33, wraz z nałożona nieczytelna transmisja nieznanej stacji.

Również kapitan ATR-a oczekującego przed DS 29 oświadczył, że nie słyszał żadnej korespondencji radiowej potwierdzenia startu przez załogę Boeinga 737. Obydwie załogi samolotów niemal równocześnie w odstępie ok. 2 sekund rozpoczęły rozbieg do startu. Kontroler w tym czasie prowadził wzrokowa obserwacje samolotu Boeing 767 rozpoczynającego start z DS 33, jednocześnie prowadząc rozmowę przez telefon w celu koordynacji odlotu śmigłowca. W momencie, gdy samolot Boeing 737 mijał drogę kołowania „N”, tj. ok. 8 sekund od rozpoczęcia rozbiegu, Kontroler otrzymał informacje od asystenta, której nie usłyszał: „Benek po pasie jedzie, Sky Europe”.

Około 16 sekund od ruszenia samolotu Boeing 737, gdy sylwetka Boeinga 767 zaczęła się pokrywać również ze startującym Boeingiem 737 na DS 29, kontroler nakazał dwukrotnie załodze Boeinga 737 przerwanie operacji startu. Załoga Boeinga 737 zatrzymała samolot ok. 240 m przed skrzyżowaniem dróg startowych. Załoga samolotu Boeing 767 według oświadczenia kapitana po usłyszeniu korespondencji: „Wtedy usłyszałem na częstotliwości TWR korespondencje po polsku, innym głosem niż, który dawał nam zgodę na start, mniej więcej o treści: duży Benek też startuje”, (brak zapisu korespondencji o takiej treści - Komisja otrzymała potwierdzenie udzielenia takiej informacji na częstotliwości TWR przez załogę samolotu ATR oczekującego przed DS 29). Po tej informacji kapitan spojrzał w prawo i zobaczył samolot Boeing 737, który również rozpoczął start z DS 29. Po sprawdzeniu prędkości załoga zdecydowała się przerwać start.


Według odczytu z rejestratora parametrów lotu (FDR), cofnięcie manetek nastąpiło przy prędkości GS = 139 węzłów (kts),tj. poniżej prędkości decyzji - zwanej V1 – która wynosiła w tym locie 150 kts. Dwie sekundy później kapitan (pilot lecący – PF) wcisnął hamulce oraz po następnych 2 sekundach zostały włączone rewersy (przy GS = 137 kts), które zostały wyłączone przy prędkości GS=33 kts. Samolot został całkowicie wyhamowany w odległości ok.200 metrów od skrzyżowania dróg startowych.

Działania załogi samolotu Boeing 767, które doprowadziły do przerwania startu, było w pełni uzasadnione i wykonane prawidłowo. Szybkie podjęcie decyzji przez załogę i zastosowanie właściwych procedur przerwania operacji startu, zwłaszcza gdy prędkość zbliżyła się blisko V1, umożliwiło zatrzymanie samolotu przed skrzyżowaniem DS.

W czasie omawianego zdarzenia niewłaściwe monitorowanie korespondencji radiowej oraz sytuacji ruchowej połączone z błędna interpretacja zezwolenia ATS doprowadziło do sytuacji, w której załoga samolotu Boeing 737 była przekonana, że ma zezwolenie na start, który rozpoczęła. Dzięki obserwacji wzrokowej startującego samolotu Boeing 767 przez kontrolera i jego zdecydowanym działaniom oraz działaniom załóg samolotów nie doszło do wypadku lotniczego. Duże znaczenie na przebieg zdarzenia miały panujące w tym dniu w rejonie lotniska dobre warunki meteorologiczne (widzialność wynosiła 10 kilometrów). Podstawowym elementem w tym zdarzeniu jest wiedza o aktualnej sytuacji ruchowej, będąca podstawa do planowania działania przez załogę samolotu. Niewłaściwe zrozumienie sytuacji panującej w złożonym środowisku, takim jakim jest płyta manewrowa lotniska, gdzie załoga podejmuje decyzje w celu wykonania operacji lotniczych najczęściej prowadzi do zdarzeń lotniczych o różnorakich konsekwencjach.

Ustalenia Komisji: 

• Kontroler posiadał wymagane kwalifikacje i uprawnienia do wykonywania czynności lotniczych.
• Kontroler nie odbył szkolenia doskonalenia zawodowego (odświeżającego) kontrolerów TWR obejmującego zasady postepowania w sytuacjach szczególnych i niebezpiecznych w wymaganym przepisami wewnętrznymi terminie. Powyższe szkolenie powinno być przeprowadzane, co najmniej raz w przeciągu dwóch lat. Kontroler TWR uczestniczył ostatnio w takim szkoleniu w dniach 21-25.02.2005 r.
• Piloci samolotów posiadali wymagane kwalifikacje i uprawnienia do wykonywania czynności lotniczych.
• Dwukierunkowa łączność radiowa była utrzymywana pomiędzy załogami samolotu Boeing 767, Boeing 737 i kontrolerem na tej samej częstotliwości radiowej.
• Samoloty posiadały ważne świadectwa zdatności do lotu.
• Urządzenia wykorzystywane w celu zabezpieczenia przepływu ruchu lotniczego w czasie zdarzenia były włączone i sprawne.
• Załoga samolotu Boeing 737 nie posiadała świadomości sytuacyjnej panującej na drogach startowych.
• Załoga samolotu Boeing 737 niewłaściwie monitorowała korespondencje radiową.
• Prawdopodobnie współpraca załogi Boeinga 737 w kabinie (CRM) była niewłaściwa, czego wynikiem było błędne przyjęcie przez jednego z pilotów zezwolenia na start i zaakceptowanie tego błędu przez drugiego z pilotów. W wyniku braku zapisu rozmów w kabinie (CVR) Komisja nie mogła ustalić w jaki sposób była potwierdzona zgoda na start i jak była prowadzona współpraca załogi przed startem (CRM).

Przyczyny poważnego incydentu:

1. Brak „świadomości sytuacyjnej” załogi Boeinga 737 o panującej sytuacji ruchowej na drogach startowych lotniska.
2. Niewłaściwe monitorowanie korespondencji radiowej przez załogę samolotu Boeing 737, w wyniku czego nastąpiło błędne przyjęcie zezwolenia kontrolera na start, które było skierowane do innego samolotu znajdującego się na innej drodze startowej.

Pełny raport końcowy nr 344/07 wraz z wnioskami i zaleceniami Komisji dostępny jest na stronie bezpieczeństwo.dlapilota.pl

Na portalu bezpieczeństwo.dlapilota.pl codziennie publikujemy zestawienie zdarzeń z danego dnia z lat ubiegłych. Publikacje w zamierzeniach mają służyć jako narzędzie szkoleniowe i mają pomóc pilotom unikać błędów popełnianych przez innych. Zapraszamy do lektury.