Zdarzyło się dziś: "Załoga znalazła się w sytuacji uniemożliwiającej awaryjne lądowanie..."

istotne

27 sierpnia br., mija czternaście lat od wypadku samolotu ultralekkiego EOL 2 Gemini (znaki rejestracyjne OK-KUA81), do którego doszło na warszawskim Marymoncie. W wyniku tego zdarzenia 2 osoby przebywające na pokładzie statku powietrznego poniosły śmierć na miejscu, a sama konstrukcja została całkowicie zniszczona.

Publikację tę warto przypomnieć ze względu na fakt zagrożeń płynących z wykonywania lotów szkoleniowych przeciążonym samolotem, z niecertyfikowanym silnikiem ponad terenem silnie zurbanizowanym.

W streszczeniu raportu PKBWL ze zdarzenia 261/06 czytamy:

"W dniu 27.08.2006 r. o godz. 15.39 LMT z lotniska Warszawa Babice na samolocie ULM typu EOL 2 Gemini, o znakach rozpoznawczych Republiki Czeskiej OK-JUA81, użytkowanym w Ośrodku Szkolenia Lotniczego Aeroteka Sp. z o.o., wystartowała załoga w składzie: pilot-instruktor oraz uczeń pilot. Celem tego lotu była nauka podstawowych elementów pilotażowych w TSA. Podczas zbliżania się do lotniska nastąpiła nierównomierna praca silnika, a na wysokości ok. 70 metrów doszło do zatrzymania silnika nad terenem nie zapewniającym bezpiecznego lądowania awaryjnego. Podczas próby lądowania na jezdni ulicy Marymonckiej samolot wytracił prędkość i z dużym kątem nurkowania uderzył w ziemię, po czym uległ zapaleniu i całkowitemu zniszczeniu. Załoga poniosła śmierć na miejscu".

Miejsce wypadku zaznaczone na planie miasta i zdjeciu satelitarnym

Informacje metorologiczne:

Prognoza pogody na okres wykonywania lotu i faktyczne warunki atmosferyczne były zgodne z wymaganiami programu szkolenia i nie ograniczały realizacji zadań szkoleniowych ani nie wpływały na bezpieczeństwo operacji

średnia temperatura 18 stopni
maksymalna temperatura 21 stopni
minimalna temperatura 16 stopni
punkt rosy 16 stopni
ciśnienie na poziomie morza 1006 hPa
prędkość wiatru 19 km/h
widzialność 12,2 km
zjawiska: możliwy przelotny deszcz
długość dnia 13h25min

Zeznania świadków:

Według zeznań świadków i wykonywanych obliczeń, po ok. 1 min. od przekazania informacji o wejściu w krąg, w trakcie zbliżania do lotniska wystąpiła nierównomierna praca silnika. Samolot w locie szybowym, podczas zbliżania do lotniska, odzyskując okresowo ciąg silnika, stopniowo wytracał wysokość i prędkość. Na wysokości ok. 70 metrów i w odległości 2500 m od lotniska, doszło do zatrzymania silnika na terenem zabudowanym, nie zapewniającym możliwości bezpiecznego lądowania awaryjnego. Opierając się na zeznaniach świadków Komisja ustaliła z dużym prawdopodobieństwem, że w krytycznym momencie instruktor dostrzegł na wiadukcie ulicy Marymonckiej wolną od pojazdów przestrzeń i podjął decyzję energicznego dowrotu w lewo w celu awaryjnego wylądowania na pustej jezdni.

Zakręt w celu lądowania na ulicy Marymonckiej był wykonywany z wiatrem, który miał niewielką prędkość 12 km/h, ale w porywach osiągał 19 km/h. Zdaniem Komisji wiatr mógł wpłynąć na niezamierzone pogłębienie zakrętu, co było niekorzystne dla sterowności przeciążonego samolotu na okołokrytycznej prędkości lotu. W trakcie zakrętu instruktor dopuścił do tego, że samolot osiągnął prędkość przeciągnięcia, wykonał obrót autorotacyjny i z dużym kątem pochylenia ok. 80 stopni zderzył się z ziemią, uderzając w jezdnię najpierw końcówką lewego skrzydła, a następnie przodem kadłuba, po czym uległ zapaleniu i całkowitemu zniszczeniu.

W konkretnej sytuacji, bezpieczne zakończenie lotu przy przerwach w pracy silnika było możliwe jedynie w przypadku podjęcia przez pilota-instruktora decyzji o przymusowym lądowaniu poza lotniskiem, odpowiednio wcześniej, tak aby dysponowana wysokość zapewniła wybór dogodnego miejsca do tego rodzaju operacji. Takie rozwiązanie nakazywała rónież metodyka szkolenia z której wynika obowiązek demonstrowania szkolonym decyzji i czynności zgodnych z przepisami i nie obarczonych nieuzasadnionym ryzykiem.

Północna czesc Warszawy z zaznaczonym koncowym fragmentem trasy podejscia do lotniska Bemowo i miejscem wypadku

Hipoteza Komisji:

Komisja przyjęła hipotezę, że najbardziej prawdopodobną przyczyną niestabilnej pracy i wyłączenia się silnika w locie była awaria w systemie podawania paliwa. System podawania paliwa do silników Rotax 912 jest oparty na jednej zasadniczej, mechanicznie napędzanej od silnika pompie paliwowej. Dotychczasowe doświadczenia z eksploatacji silników Rotax 912 na samolotach ze zbiornikami paliwa usytuowanymi poniżej silnika wykazały, że w niektórych fazach lotu dochodziło do przerw w dopływie paliwa do silnika. Z takim rozwiązaniem mamy do czynienia w samolotach typu EOL 2S Gemini.

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych ustaliła następujące przyczyny wypadku lotniczego:

- nie podjęcie przez załogę procedury awaryjnego lądowania i wybór trasy lotu do lotniska nad terenem zurbanizowanym w warunkach niestabilnej pracy silnika, co doprowadziło do braku możliwości lądowania awaryjnego po zatrzymaniu jego pracy;

- przeciągnięcie samolotu przez instruktora podczas próby awaryjnego lądowania przy niepracującym silniku;

Ogólny widok szczatków samolotu: 1 – szczatki kadłuba i usterzenia, 2 – szczatki skrzydeł i zastrzałów, 3 – resztki instalacji elektrycznej, 4 – zniszczone tablice przyrzadów, 5 – szczatki systemów sterowania płatowcem, 6 – szczatki podwozia, 7 – szczatki osłon silnika, 8 – szczatki zbiornika paliwowego,

Okoliczności sprzyjające zaistnieniu wypadku:

1) brak należytej bieżącej obsługi samolotu polegającej na angażowaniu do prac obsługowych osób nie posiadających wymaganych uprawnień i świadectw kwalifikacji
2) małe doświadczenie dowódcy załogi w pilotowaniu i eksploatacji samolotu typu EOL 2 Gemini
3) Przekroczenie dopuszczalnego ciężaru samolotu do lotu
4) Prowadzenie szkolenia na samolocie z niecertyfikowanym silnikiem i w warunkach wykonywania lotów na terenem zurbanizowanym

PKBWL po zakończeniu badania zaproponowała trzy zalecenia profilaktyczne:

1) sprecyzować zasady uzyskiwania uprawnień instruktorskich na samolotach ultralekkich z uwzględnieniem minimalnego doświadczenia w lotach na typie statku powietrznego
2) Przeanalizować procedury dolotu i odlotu z lotniska Warszawa-Babice samolotów ULM z niecertyfikowanymi silnikami z uwzględnieniem sytuacji szczególnych i związanych z nimi warunków bezpieczeństwa
3) Rozważyć wprowadzenie obowiązku wyposażenia samolotów ULM przeznaczonych do szkolenia w spadochronowe urządzenia ratownicze.

Pełny raport końcowy ze zdarzenia nr 261/06 wraz albumem zdjęć oraz z zaleceniami Komisji dostępny jest na stronie bezpieczeństwo.dlapilota.pl

Na portalu bezpieczeństwo.dlapilota.pl codziennie publikujemy zestawienie zdarzeń z danego dnia z lat ubiegłych. Publikacje w zamierzeniach mają służyć jako narzędzie szkoleniowe i mają pomóc pilotom unikać błędów popełnianych przez innych. Zapraszamy do lektury.