Raport końcowy PKBWL: "W okresie ostatnich 9 lat samolot wylatał zaledwie 17 godzin..."

istotne

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych opublikowała raport końcowy z wypadku samolotu Moravan/Zlin Z-142 (znaki rejestracyjne SP-ASM), do którego doszło 16 września 2017 r., w miejscowości Sobieńki w woj. mazowieckim W wyniku tego zdarzenia statek powietrzny został w znacznym stopniu uszkodzony, a dwie osoby przebywające na jego pokładzie zostały poważnie ranne.

W raporcie 2416/17 czytamy:

Dnia 16 września 2017 r. ok. godz.14:47 LMT z lotniska Sobienie-Jeziory [EPSJ] wystartował samolot Zlin Z-142 znaki rozpoznawcze SP-ASM, na którego pokładzie poza pilotem-właścicielem znajdował się pasażer/podróżny (pilot wojskowy o bardzo wysokich kwalifikacjach). Tuż po starcie, w fazie początku wznoszenia po oderwaniu, wystąpiły zakłócenia w pracy silnika, którym towarzyszyło wydzielanie niezbyt obfitego czarnego dymu. Po osiągnięciu wysokości ok. 50-100 m AGL samolot został wprowadzony w zakręt w lewo. Nadal trwały zakłócenia w pracy silnika i wydzielanie czarnego dymu.

Po zmianie kierunku lotu o ok. 90⁰ w lewo samolot zaczął szybko tracić wysokość lotu i nisko nad ziemią został doprowadzony do przeciągnięcia, po czym zderzył się z ziemią w położeniu praktycznie płaskim, najprawdopodobniej w początkowej fazie rozwijającego się korkociągu, ok.800 m od wschodniego progu drogi startowej lotniska EPSJ, na trenie nieużytków rolnych. W chwili zderzenia z ziemią silnik samolotu nie pracował (lub pracował z bardzo małą mocą). W trakcie zderzenia z ziemią zostało oderwane podwozie samolotu oraz odkształcona i w znacznym stopniu zniszczona przednia część kadłuba.

Pilot i pasażer odnieśli poważne obrażenia i zostali ewakuowani z kabiny przy pomocy osób przybyłych z lotniska EPSJ i służb ratowniczych, a następnie odtransportowani do szpitali śmigłowcami Lotniczego Pogotowia Ratunkowego. Samolot w wyniku wypadku i demontażu został uszkodzony w stopniu nie kwalifikującym go do naprawy. Po wypadku stwierdzono, że sprężarka silnika nie była włączona (manetka nie wciśnięta). Przed zderzeniem z ziemią pilot, wg jego oświadczenia, wyłączył zapłon, lecz nie zdążył wyłączyć instalacji elektrycznej ani zamknąć zaworu paliwowego. Nie doszło do pożaru, choć instalacja paliwowa w kadłubie została zniszczona i rozszczelniona.

Czynniki przeżycia:

Ekstremalnie twarde przyziemienie z rozbiciem wywołało znaczne impulsowe przeciążenie (rzędu ponad 8”g”, co zostało zarejestrowane przez przeciążeniomierz w kabinie) oraz stworzyło bardzo wysoki stopień zagrożenia dla życia pilota i podróżnego, powodując u nich obrażenia uniemożliwiające samodzielne poruszanie się. Osoby przybyłe z lotniska EPSJ i służby ratownicze udzieliły im pierwszej pomocy, ewakuowały z kabiny i umieściły w bezpiecznej odległości od samolotu w oczekiwaniu na przybycie śmigłowców Lotniczego Pogotowia Ratunkowego. Dla otwarcia kabiny konieczne było stłuczenie oszklenia z zewnątrz i użycie awaryjnego zrzutu osłony.

Wskutek zderzenia z ziemią nastąpiło uszkodzenie struktury przedniej części kadłuba i podłóg w kabinie – znaczniejsze uszkodzenia wystąpiły po lewej stronie, co stało się przyczyną urazów nóg u pilota. Czynnikiem łagodzącym skutki zderzenia z ziemią było wyłamywanie podwozia i niszczenie konstrukcji kadłuba samolotu, w istotnym stopniu pochłaniające energię. Bardzo poważnym zagrożeniem stało się rozerwanie i rozszczelnienie instalacji paliwowej w kadłubie. Wyciek z rozerwanej instalacji spowodował stopniowo całkowitą utratę paliwa z lewego zbiornika, ponieważ samolot po wypadku był minimalnie przechylony na lewą stronę.

Dzięki szczęśliwemu zbiegowi okoliczności (umiarkowana temperatura otoczenia i wystarczająco chłonna gleba w miejscu wypadku, która zapewniła wsiąkanie rozlanego paliwa) nie doszło do pożaru. Wezwana na miejsce zdarzenia straż pożarna zapobiegawczo pokryła pianą rozbity samolot i jego otoczenie. Jeszcze w trakcie przebywania pilota i podróżnego w kabinie rozbitego samolotu przybyły z lotniska EPSJ mechanik, wg jego oświadczenia, przełączył przełącznik zapłonu w położenie „0”. Akumulator został usunięty z samolotu w dniu 16 września 2017 r. w obecności Zespołu badawczego PKBWL przez mechanika przybyłego z lotniska EPSJ.

Wnioski końcowe - ustalenia Komisji:

1)Pilot posiadał wszelkie uprawnienia, kwalifikacje i podstawowe doświadczenie odpowiednie do wykonywania lotów.
2)Pilot miał ważne orzeczenie lotniczo-lekarskie klasy 2/LAPL z ograniczeniem VDL.
3)Pilot i pasażer/podróżny nie znajdowali się pod wpływem alkoholu.
4)Pilot i pasażer/podróżny mieli prawidłowo zapięte pasy bezpieczeństwa.
5)Pilot i pasażer/podróżny nie mieli spadochronów ratowniczych.
6)Na pokładzie samolotu po wypadku Zespół badawczy PKBWL nie stwierdził obecności instrukcji użytkowania w locie ani żadnych innych dokumentów.
7)Pilot przed przyziemieniem nie zdążył wyłączyć instalacji elektrycznej ani zamknąć zaworu paliwowego.
8)Samolot zmienił właściciela w 2016 r., lecz do dnia wypadku nie został przerejestrowany na nowego właściciela.
9) Zdatność samolotu do lotu była prawidłowo udokumentowana dla poprzedniego właściciela.
10)Termin ważności dokumentacji zdatności do lotu nie upłynął do dnia wypadku.
11) Samolot był ubezpieczony (OC) na nowego właściciela.
12)Pozwolenie radiowe na użytkowanie radiostacji, wydane przez Urząd Komunikacji Elektronicznej dla jego poprzedniego właściciela,było ważne do 31.12.2017 r.
13) Samolot i jego zespół napędowy były w okresie poprzedzającym wypadek obsługiwane przez odpowiednio uprawnionego licencjonowanego mechanika w oparciu o program obsługi technicznej POT-SP-ASM z 01.06.2016 r.
14) Dokumentacja samolotu była kompletna i prowadzona systematycznie, jednak Książka Silnika nie zawiera wpisów o konserwacjach wymaganych przez Wytwórcę w razie przerw w eksploatacji (określonych w jego Opisie Technicznym i Instrukcji Użytkowania), a tylko zapisy o „wyhamowaniu” silnika w okresach ok. 30-dniowych.
15)Program obsługi technicznej POT-SP-ASM z 01.06.2016 r. w zakresie obsługi silnika prawidłowo odnosi się do odpowiedniej dokumentacji Wytwórcy silnika.
16) W latach 2008-2017 samolot był użytkowany tylko sporadycznie –od chwili wyprodukowania w 1989 r. do 06.10.2008 r. (ok.19 lat) jego silnik przepracował 1275 godz. 55 min, a w okresie 06.10.2008-14.09.2017 (ok.9 lat) zaledwie 17 godz. 08 min.
17) Podczas eksploatacji samolotu nie były przestrzegane zalecenia wynikające z treści obowiązkowego biuletynu serwisowego wytwórcy silnika (p.str.18 niniejszego raportu).
18) Podczas ekspertyzy silnika stwierdzono objawy jego korozji wewnętrznej.
19)Silnik samolotu w chwili zderzenia z ziemią nie pracował lub pracował na bardzo małych obrotach.
20)Masa startowa i położenie środka ciężkości samolotu mieściły się w zakresie ograniczeń podanych w jego Instrukcji Użytkowania w Locie.
21) Dostępna Instrukcja Użytkowania w Locie samolotu Zlin Z-142 nie określa ściśle procedury lądowania awaryjnego po awarii silnika podczas startu.
22) Warunki pogodowe w dniu zdarzenia były dobre oraz w ocenie Zespołu badawczego nie miały wpływu na zaistnienie i przebieg zdarzenia.
23)W trakcie demontażu silnika stwierdzono zniszczenie sprężarki wywołane degradacją, uszkodzeniem i w konsekwencji zniszczeniem w długotrwałym procesie łożyska kulkowego jej wirnika wskutek niedostatecznego smarowania olejem i postępującej korozji.

Przyczyny wypadku:

Nieprzestrzeganie w trakcie eksploatacji samolotu wymagań obsługi technicznej, określonej w odpowiedniej dokumentacji Wytwórcy silnika i indywidualnym programie obsługi samolotu.
Niesprawność silnika spowodowana uszkodzeniem a następnie zniszczeniem łożyska kulkowego wirnika sprężarki wskutek jego niedostatecznego smarowania oraz postępującej korozji.
Przeciągnięcie w końcowej fazie lądowania awaryjnego.

Czynnikami sprzyjającym zaistnieniu zdarzenia były:

sposób użytkowania samolotu – sporadyczna eksploatacja z długimi przerwami,
niekompatybilność treści dostępnych dokumentów Wytwórcy silnika, określających wymagania eksploatacyjne dla silnika,
teren niesprzyjający awaryjnemu lądowaniu (nierówności nawierzchni, rowy).

Zalecenia dotyczące bezpieczeństwa:

Dla ULC:
Dokonać weryfikacji istniejących indywidualnych programów obsługi technicznej silników rodziny Walter/LOM M132A, M132AK, M332A, M332AK, M332C, M137A, M137AZ, M337A, M337AK, M337C, w celu:
•doprowadzenia do zgodności wymagań tych programów z treścią wydanego przez Wytwórcę ww. silników dokumentu „Opis techniczny i instrukcja obsługi” (tytuł oryginału „Technicky popis a navod k obsluze, rev.01”);
•zapewnienia prawidłowych informacji na temat właściwej eksploatacji ww. silników, a zwłaszcza wykonywania okresowych konserwacji w przypadku czasowego zawieszenia eksploatacji oraz prawidłowego dokumentowania tych konserwacji w dokumentacji silnika zgodnie z wymaganiami Wytwórcy.